6 декабря 2016 года на сайте www.internist.ru состоялась XLVIII Всероссийская образовательная интернет сессия для врачей в ходе которой с 15.10 до 15.40 все желающие смогли ознакомиться с научным докладом А.Н.Баринова "Нейротропная терапия периферических невропатий и болевых синдромов".
Фенотипы невропатий при сахарном диабете и других заболеваниях, вызывающих поражение периферической нервной системы (ПНС) существенно отличаются, несмотря на схожие этиопатогенетические факторы. Болевой синдром у пациентов с периферическими невропатиями также отличается большой вариабельностью, не зависящей ни от этиологических факторов, ни от нозологической формы поражения ПНС. Возникшая в результате повреждения нервных волокон длительная активность в ноцицепторах, становится самостоятельным патогенным фактором. Из периферических окончаний С-ноцицепторов в ткани выделяются нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления - простагландинов, цитокинов и биогенных аминов. В результате в области болей развивается нейрогенное воспаление, медиаторы которого (простагландины, брадикинин) еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, усиливая сенситизацию ноцицепторов и способствуя развитию гипералгезии. Повреждение периферических нервов при ДПН приводит к нарушению механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе и изменяет характер взаимодействия ноцицептивных структур между собой. Развитие неврогенного болевого синдрома сопровождается увеличением возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга, в таламических ядрах, соматосенсорной коре больших полушарий. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов и тормозных интернейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов, обладающих в избыточных концентрациях цитотоксическим действием. Гибель нейронов вследствие «глутаматного удара», наблюдается не только в задних рогах спинного мозга, но и в ядрах зрительных бугров и соматосенсорной коре больших полушарий. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии способствует возникновению устойчивой деполяризации сохранившихся нейронов и повышению их возбудимости. С гибелью тормозных интернейронов связывают дефицит опиоидного, глицинового и ГАМК-ергического торможения, в результате чего происходит растормаживание нейронов и формируется устойчивая самоподдерживающаяся активность. Дегенерация центральных терминалей аксонов ноцицепторов и транссинаптическая гибель нейронов в отдельных структурах ЦНС инициирует нейропластические процессы, приводящие к новым межнейрональным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения их торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация «молчащих» (ранее неактивных синапсов) и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой спонтанной боли. Дизрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле в задних рогах спинного мозга, но и распространяются на вышележащие структуры соматосенсорной системы. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов в ЦНС со стороны антиноцицептивных структур головного мозга при невропатических болевых синдромах становится не эффективным, эти изменения схожи с дегенеративными процессами при старении [Баринов А.Н., Ахмеджанова Л.Т., Махинов К.А. Старение и боль – особенности лечения невропатий у пожилых. Фарматека, 2014.-N 20.-С.39-49.]. Однако, изменения, регистрируемые на всех уровнях соматосенсорной системы при периферических невропатиях, не могут в полной мере объяснить различие фенотипов болевого синдрома, а также отсутствие невропатической боли у большинства пациентов. Вероятно, в развитии болевого синдрома ведущая роль принадлежит не только генетически детерминированным особенностям ноцицептивной и антиноцицептивной систем пациентов, но и таким модифицируемым факторам, как состояние иммунной и эндокринной систем, особенностям образа жизни пациентов и коморбидной патологии, а также предшествующему болевому опыту.
В популяционном исследовании, проведенном Davies и соавт., на 269 пациентах с диабетической полиневропатией (ДПН) невропатический болевой синдром отмечался у 51 пациента (19%), в то время как боль не невропатического характера отмечалась у 99 (36,8%) пациентов, а сочетание невропатической с другими видами боли наблюдалось в 20 (7,4%) случаях. Таким образом, невропатический болевой синдром встречался у 26,4 % обследуемых [Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1518–22.]. В других исследованиях болевого синдрома при ДПН, проведенных Gore и соавт., показано, что в 2/3 случаев помимо полиневропатии присутствовала как минимум еще одна причина, способная вызывать болевой синдром. В группе пациентов с не невропатическим болевым синдромом наиболее часто встречались такие этиологии как остеоартрит (34 %), неспецифическая боль в спине (27%), синдром запястного канала (14%), а так же в 13 % случаев отмечалась комбинация неспецифической и невропатической боли в спине. При этом болевой синдром у пациентов сопровождался аффективными нарушениями: у 28 % больных депрессией, у 27 % - тревогой [Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functioning, symptom levels of anxiety and depression, and sleep. J Pain Symptom Manage. 2005;30:374–85.]. При СД в 10% случаев выявляются другие причины полиневропатии. Правильно проведенная дифференциальная диагностика полиневропатии у больных СД позволяет точно подобрать адекватную этиотропную и патогенетическую терапию. Наиболее часто после диабетической при СД встречается алкогольная полиневропатия с дефицитом В1, а также В12 дефицитарная полиневропатия. У этих больных назначение витаминотерапии носит не только заместительный характер (этиотропная терапия), но и является компонентом нейротропной (патогенетической) терапии, направленной на восстановление функции периферических нервов. Реже при СД выявляется гипотиреоидная полиневропатия, требующая назначения заместительной (этиотропной) терапии гормонами щитовидной железы (помимо стандартной сахароснижающей терапии) и демиелинизирующие полиневропатии, требующие назначения патогенетической иммуносупрессивной терапии (кортикостероидов или иммуноглобулина G) [Баринов А.Н., Махинов К.А. Патогенетическая терапия невропатической боли при диабетической полиневропатии. Неврологический журнал Неврологический журнал. 2015;20(2):4-13]. Примерно у трети больных с генерализованным поражением ПНС при СД дополнительно развиваются компрессионно-ишемические тоннельные невропатии: если распростаненность синдрома карпального канала в общей популяции составляет около 2%, то в популяции больных СД без полиневропатии эта патология встречается в 14% случаев, а у пациентов с ДПН – в 30% [Perkins BA, Olaleye D, Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2002 Mar;25(3):565-9]. На распространенность тоннельных невропатий в популяции влияют такие модифицируемые факторы, как гипотиреоз, курение и ожирение [Karpitskaya Y1, Novak CB, Mackinnon SE. Prevalence of smoking, obesity, diabetes mellitus, and thyroid disease in patients with carpal tunnel syndrome. Ann Plast Surg. 2002 Mar;48(3):269-73.], хотя последний фактор имеет значение преимущественно у молодых пациентов [Bland JD. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome: more complex than was thought? \\Muscle Nerve. 2005 Oct;32(4):527-32.]. Наличие выраженного болевого синдрома, связанного с тоннельной невропатией, не купируемого неинвазивными методами лечения (антиконвульсантами, антидепрессантами, а также нейротропной терапией антиоксидантами, антихолинэстеразными препаратами и витаминами группы В) дает основание применить интервенционные методы лечения боли в виде локальных периневральных инъекций в пораженный тоннель местных анестетиков и кортикостероидов [Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей. Неврология,нейропсихиатрия,психосоматика, 2013.-N 4.-С.10-20.]. При наличии противопоказаний к применению гормонов могут использоваться НПВС оксикамового ряда [Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Баринов А.Н. Синдром множественного аксоплазматического сдавления: особенности диагностики и лечения компрессионно-ишемических невропатий при патологии шейного отдела позвоночника. Фарматека, 2013.-N 20.-С.31-41.; Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий тазового пояса при патологии поясничного отдела позвоночника. Лечащий врач, 2013.-N 7.-С.87-92.]. Для обеспечения безопасности проведения интервенционного лечения пациентов необходим пульсоксиметрический мониторинг, а для обеспечения точности периневрального введения при тоннельных невропатиях требуется ультразвуковая и\или нейростимуляционная навигация.
