Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус

текст

 Список сокращений

 ГК – глюкокортикоиды

ИЛ – интерлейкины

МФС – миофасциальный синдром

НБС – неспецифические боли в спине

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НСАС - неомыляемые соединения авокадо и сои

ОА – остеоартроз

ПГ – простагландины

РПОМТ – ревматическая патология околосуставных мягких тканей

СМБ – скелетно-мышечная боль

 Резюме:

Скелетно-мышечная боль (СМБ), сопровождающая наиболее распространенные заболевания опорно-двигательного аппарата, является источником страданий и причиной потери трудоспособности миллионов жителей нашей страны. Эффективная помощь этим людям является одной из приоритетных задач современной медицины. В первую очередь, пациенты нуждаются в адекватном обезболивании. Однако, отсутствие единой системы анальгетической терапии и преемственности в работе специалистов, недостаточные знания о современной концепции патогенеза СМБ и возможностях различных фармакологических и нефармакологических методов ее контроля нередко создают серьезные затруднения в работе практикующих врачей.

Целью совещания экспертов, представляющих различные медицинские специальности, проведенного 20 июня 2015 года, было стремление оптимизировать тактику лечения СМБ на основе современных знаний по данному вопросу. В настоящей публикации представлены основные положения, касающиеся практических аспектов анальгетической терапии. По итогам совещания был предложен алгоритм контроля СМБ, использование которого, как представляется, должно облегчить работу практикующих врачей и повысить эффективность лечения пациентов.

 Председатели:

Яхно Н.Н. - академик РАН, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии научно-исследовательского центра, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, директор научно-образовательного клинического центра неврологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ РФ. Президент Российского общества по изучению боли, д.м.н., профессор

Насонов Е.Л. - академик РАН, директор ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Президент Ассоциации ревматологов России. Главный внештатный специалист ревматолог Минздрава России, д.м.н., профессор

Участники:

Кукушкин М.Л. – руководитель лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии, ответственный секретарь Российского общества по изучению боли, д.м.н., профессор., Тюрин В.П. - главный терапевт Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, заместитель заведующего кафедрой внутренних болезней ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, Журавлева М.В. – главный клинический фармаколог Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. М.А.Сеченова, д.м.н., профессор, Парфенов В.А - заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, директор клиники нервных болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, Данилов А.Б. - профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, д.м.н., профессор, Чорбинская С.А.- заведующая кафедрой семейной медицины и заместитель директора по учебной работе Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, д.м.н., профессор, Евзиков Г.Ю. профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, председатель правления Академии Интервенционной Медицины, Чичасова Н.В. – профессор кафедры ревматологии ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, д.м.н., профессор, Алексеева Л.И. – заведующая лабораторией остеоартроза ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН, д.м.н., профессор, Барулин А.Е. – заведующий курсом неврологии, мануальной терапии, рефлекотерапии Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор, Заводовский Б.В. - заведующий лабораторией методов лечения и профилактики заболеваний суставов ФГБНУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии, г. Волгоград, д.м.н., профессор, Каратеев А.Е. – зав. лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, д.м.н., Баринов А.Н. – старший научный сотрудник клиники НИО неврологии НИЦ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, директор Академии Интервенционной Медицины, Копенкин С.С. - доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, к.м.н., Страхов М.А. - доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, к.м.н., Давыдов О.С.– ведущий научный сотрудник научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева департамента здравоохранения г. Москвы, к.м.н.

Заболевания, характеризующиеся развитием скелетно-мышечной боли (СМБ) представляют собой одну из главных медицинских и социальных проблем, источник страданий и социальных потерь для миллионов людей, одна из наиболее частых причин кратковременной или стойкой утраты трудоспособности и серьезное бремя для государства и общества, вынужденных тратить огромные средства на диагностику, лечение и содержание больных [1-10].

Основными болезнями, вызывающими СМБ, являются неспецифическая боль в спине (НБС) [11-13], остеоартроз (ОА) [14-16] и ревматическая патология околосуставных мягких тканей (РПОМТ) – тендиниты, бурситы, теносиновиты разной локализации [17-19]. Эти нозологические формы чрезвычайно распространены в современной популяции, а их лечение относится к сфере профессиональных обязанностей многих медицинских специальностей – терапевтов, ревматологов, неврологов, травматологов-ортопедов и физиотерапевтов.

Главным направлением терапии этих заболеваний является эффективный контроль СМБ. Следует отметить, что СМБ, независимо от этиологического фактора, возникает и развивается в соответствие с едиными патогенетическими закономерностями [1,20-23]. Так, в патогенезе СМБ всегда присутствуют элементы воспалительного процесса (в том числе протекающего субклинически), вовлечение связочного аппарат, стойкое напряжение мышц, нарушения биомеханики, недостаточность антиноцицептивных механизмов и признаки периферической и центральной сенситизации. Это определяет единый спектр лекарственных средств, который применяется для лечения СМБ, независимо от ее этиологии: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, миорелаксанты, локальное введение глюкокортикоидов (ГК), средства, снижающие проявления центральной сенситизации (антидепрессанты, габапентиноиды) [1,3,20,24,25].

К сожалению, до настоящего времени не существует единого подхода для терапии СМБ, хотя необходимость его разработки явно назрела. Представители разных медицинских специальностей нередко имеют свое представление о лечении СМБ, поэтому столь часто приходится видеть серьезное расхождение в терапевтических подходах: в одном случае упор делается на «интервенционную» технику, в другом – на системное назначение лекарств, в третьем – на нетрадиционные методы (мануальная терапия, акупунктура, гомеопатия и т.д.).

В России до настоящего времени используется «эмпирический» подход к проведению анальгетической терапии, что связано с отсутствием четких представлений о «точках приложения» препаратов с разным механизмом действия. Так, некоторые врачи ограничивают терапию СМБ назначением одного типа анальгетиков (чаще всего, НПВП), а другие сразу назначают комплекс препаратов, включая НПВП, миорелаксанты, «хондропротекторы», локальное введение ГК и гиалуроновой кислоты и т.д. Такая тактика, с одной стороны, может приводить к недостаточной эффективности, с другой – к неоправданным затратам и повышению риска лекарственных осложнений.

Нужно учесть, что подавляющее большинство пациентов с СМБ вынуждены обращаться не к «узким специалистам», а врачам общей практики, которые имеют минимум времени для решения вопроса о выборе тактики лечения. Для врачей общей практики особенно важно иметь четкий алгоритм проведения терапии СМБ, основанный на едином понимании патогенеза этого страдания и едином подходе к его лечению.

Настоящее совещание проводилось по инициативе Российского Общества по Изучению Боли, Ассоциации Ревматологов России, Ассоциации травматологов-ортопедов России, Академии Интервенционной Медицины для разработки единого диагностического и терапевтического подхода для лечения СМБ. На основании проведенного обсуждения эксперты приняли ряд основных положений, касающихся лечения СМБ.

СМБ – это боль, ая. СМБ характеризуется четкой локализацией и связью с движением определенной анатомической структуры.

Целесообразно отделить понятие СМБ от боли, обусловленной онкологическими и инфекционными заболеваниями структур опорно-двигательного аппарата, а также заболеваниями, при которых появление боли связано с дисфункцией ноцицептивной и антиноцицептивной систем (фибромиалгия), поскольку при этой форме патологии отсутствует прямая связь с функциональной активностью (движением).

Общие положения:

• СМБ является мультидисциплинарной проблемой, представляющей серьезное медицинское и социальное значение

• Лечение СМБ нередко требует совместных усилий представителей различных медицинских специальностей. Эффективная преемственность терапии возможна лишь при наличии единого представления о патогенезе СМБ и последовательном, четко обоснованном комплексном применении препаратов и немедикаментозных методов с различным механизмом анальгетического действия.

Пояснение:

Заболевания опорно-двигательной системы, основным проявлением которых является СМБ, занимают в России третье место после болезней органов дыхания и травм/отравлений по числу дней временной трудоспособности. Хронические болезни суставов и позвоночника являются важнейшей причиной инвалидизации жителей нашей страны, уступая по этому показателю лишь кардиоваскулярной и онкологической патологии. По данным на 2012-2013 гг., число пациентов с нозологическими формами, относящимися к ХIII классу МКБ, составило 16.5 млн. человек, увеличившись в 2000-е годы на 30% [26,27].

Пациенты с СМБ (НБС, ОА и РПОМТ) составляют важнейший контингент лиц, обращающихся к врачам общего профиля и представителям отдельных медицинских специальностей. По результатам анкетирования 2102 врачей, работающих в России и странах СНГ, проведенного в ходе исследования КОРОНА-2, на приеме ревматологов эти пациенты составляют более 90%, неврологов - 54.2%, травматологов - 60.0%, врачей общего профиля - 34.3% [28].

На необходимость комплексного подхода и взаимодействия врачей разных специальностей при лечении СМБ указывают ведущие мировые эксперты. Так, эти положения включены в международные рекомендации по лечению больных ОА и НБС [1,29-31].

Основные принципы лечения СМБ:

• Успех лечения СМБ (купирования острой боли и предотвращение формирования хронического болевого синдрома) напрямую зависит от времени начала терапии, поэтому следует начинать ее как можно раньше.
• В случае острой СМБ инструментальные и лабораторные методы имеют вспомогательное значение; основным показанием для их использования является наличие симптомов, указывающих на наличие угрожающих жизни заболеваний и патологических состояний («красные флажки»).
• Назначение анальгетических препаратов с различным механизмом действия должно быть основано на диагностике основных элементов патогенеза СМБ: локального воспаления, мышечного напряжения, нарушений биомеханики, периферической и центральной сенситизации.

Пояснение:

Изучение причин развития хронической боли показывает существенное значение таких факторов, как выраженность болевых ощущений в дебюте заболевания, а также тревожности и депрессии, возникающие на фоне опасений рецидива боли [1,20,32-34]. Очевидно, что эффективный контроль острой или рецидивирующей боли способен существенно снизить вероятность формирования хронической боли. Поэтому эффективному лечению острой боли придается столь большое значение: она должна быть активной и основываться на принципе патогенетического воздействия.

Важно отметить, что при НБС, ОА и РПОМТ точная диагностика, основанная на инструментальных методах (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и т.д.) не оказывает существенного влияния на выбор консервативной терапии. Это связано с отсутствием четкой корреляции между характером структурных изменений и выраженностью боли [35]. Серия клинических и наблюдательных исследований показывает отсутствие различий в результатах лечения у пациентов с НБС, которое назначалось на основании «точной» инструментальной диагностики или назначалось только после физикального осмотра [36,37].

Поэтому лечение СМБ следует начинать как можно быстрее, не теряя времени на инструментальную диагностику. При этом следует помнить, что симптоматическое лечение СМБ не заменяет патогенетическую терапию основного заболевания. Купирование боли должно проводиться параллельно с инструментальным и лабораторным обследованием, если оно необходимо. При этом принципиальное значение имеет определение симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии угрожающего жизни заболевания или патологического состояния, при котором приоритетным должна быть патогенетическая или этиотропная, а не симптоматическая терапия (см. «АЛГОРИТМ»).

Воспаление является универсальным механизмом развития СМБ. Именно воспаление выступает в роли важнейшего фактора, который обуславливает постоянную стимуляцию и повышенную чувствительность (сенситизацию) периферических болевых рецепторов в области патологического процесса [1,20-22].

При НБС воспаление развивается вследствие повреждения (микротравматизации) элементов мышечного и связочного аппарата позвоночника, возникающего из-за их локального перенапряжения и растяжения, в свою очередь, связанного с нарушениями биомеханики позвоночного столба. Признаки системной воспалительной реакции для НБС не характерны. Тем не менее, имеет место локальный воспалительный процесс. Изучение биологического материала, взятого непосредственно из структур, вовлеченных в патологический процесс, четко определяет признаки воспалительной реакции [38-40]. Серьезным аргументом в пользу роли воспаления является также хороший эффект противовоспалительных препаратов – НПВП и ГК, который нередко отмечается при лечении СМБ.

Воспаление имеет ведущее значение в формировании стойких болевых ощущений, связанных с ОА и РПОМТ. При ОА крупных суставов, даже при отсутствии выраженного синовита, морфологически практически всегда обнаруживается субклиническое воспаление, сопровождающееся продукцией интерлейкина (ИЛ) 1 и 6, ФНО-?, экспрессией ЦОГ 2 и активным синтезом простагландинов (ПГ) [41-44]. Эти биологически активные субстанции, помимо активации и сенситизации болевых рецепторов, способствуют развитию неоангиогенеза и «прорастанию» в синовию и хрящ новообразованных нервных волокон, резко повышая чувствительность пораженной ткани к болевым и неболевым стимулам [21,22,42].

В патогенезе НБС важна роль мышечного спазма; многие эксперты, обсуждая причины развития этого страдания, придают большое значение формированию «порочного круга»: боль ? защитный гипертонус паравертебральных мышц. Мышечная ткань в данном случае сама становиться источником ноцицептивной стимуляции [1,20,45-47]. Кроме этого, возникает локальное перенапряжение паравертебральных мышц и повреждение отдельных мышечных волокон. Считается, что это может приводить к формированию ограниченных участков мышечного воспаления, а затем и фиброза с формированием так называемых триггерных зон, являющихся морфологическим субстратом миофасциального синдрома (МФС) [48,49].

Ряд экспертов считают возможным участие мышечного гипертонуса и в развитии длительной боли, связанной с ОА крупных суставов, в частности, гонартроза. Действительно, у многих больных гонартрозом может определяться болезненное напряжение мышц, ответственных за движения в коленном суставе – в частности, четырехглавой мышцы бедра [50,51]. С гипертонусом отдельных мышц и нарушением баланса между работой мышц-антагонистов также может быть связано появление такого нередкого симптома, как ощущения «нестабильности» в пораженном суставе.  

Роль болезненного напряжения мышц в патогенезе СМБ также может обсуждаться и при РПОМТ – в первую очередь, при боли в области плеча, связанной с тендинитом мышц «вращающей манжеты» [52,53].

Клинически выраженная энтезопатия – локальное воспаление в области прикрепления сухожилий мышц и связок к кости, а также воспаление в сопряженных с ними структурах (синовиальные сумки, влагалища, фиброзные каналы), нередко сопровождает болезни суставов и позвоночника. Область энтезиса представляет собой сложное анатомическое образование, где взаимодействуют ткани различных анатомических структур (связка, хрящ, периост, субхондральная кость, синовия), где активно представлены лимфоидные элементы и иммунокомпетентные клетки. Эта область испытывает максимальное напряжение при физиологических и, в особенности, чрезмерных нагрузках на опорно-двигательный аппарат, и нередко становится первой «мишенью» повреждения. Поэтому энтезопатия закономерно развивается при острой патологии и хронических заболеваниях, сопровождающихся серьезными биомеханическими расстройствами [54,55].

При боли в области плеча тендинит и энтезопатия выступают в роли наиболее частой патологии: поражаются сухожилия мышц «ротаторов» плеча (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая), бицепса, а также соответствующих синовиальных сумок – таких, как субакромиальная, субдельтовидная и др [56-58].

Гонартроз также нередко сопровождается развитием энтезопатии и воспалением синовиальных сумок, которое, правда, может протекать субклинически. Нередко отмечается вовлечение энтезисов коллатеральных связок, бурсит над-, пре- и поднадколенниковой сумки, бурсит «гусиной лапки» и др. [21,22,59-61]. Морфологические данные свидетельствуют о тесной связи между энтезисами и синовией, а также наличии воспалительных изменений в области «синовио-энтезиального комплекса» у 85% больных ОА [59].

Локальное повреждение связочного аппарата позвоночного столба – прежде всего, коротких связок (желтых, межпоперечных и межостистых), стабилизирующих позвоночник на сегментарном уровне, играет важную роль в появлении острой боли в спине. Эти связки испытывают максимальное напряжение и могут травмироваться при нефизиологических движениях и чрезмерной нагрузке. Локальное воспаление, развивающееся на фоне этого повреждения, в дальнейшем становится источником ноцицептивной стимуляции, а при длительном течении процесса – одним из факторов его хронизации. Большое значение в формировании синдрома хронической боли в спине имеет вовлечение связанных с ним мышц, в том числе с развитием энтезопатии их сухожилий [19,62,63].

Дегенеративно-дистрофические процессы в тканях опорно-двигательной системы (явление преждевременного «изнашивания» анатомических структур, испытывающих серьезную нагрузку), сопровождаются снижением гидрофильных свойств хряща, нарушением связи с гиалуронатом синовиальной полости, некробиозом хондроцитов и др., определяет тяжесть биомеханических нарушений при ОА. Хотя ОА в последнее время уже не считается «дегенеративным» заболеванием, этот процесс имеет большое значение для его прогрессирования [21,22,43].

Аналогично, дегенеративные процессы характерны для элементов связочного аппарата, неизбежно развиваясь при хронической энтезопатии. Например, эти изменения нередко можно наблюдать при инструментальных методах обследования при длительной боли в плече, в виде оссификации связок и фиброзе капсулы плечевого сустава [64,65].

Признаки инволютивных изменений позвоночника – спондилез (неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков, оссификация передней продольной связки, формирование краевых остеофитов), а также ОА дугоотростчатых суставов, очень часто выявляются у лиц пожилого возраста, страдающих НБС. Хотя клиническое значение этих находок неясно, тем не менее, многие авторы считают дегенеративные изменения позвоночника, в особенности спондилоартроз, одним из важных факторов развития хронической боли – в частности, при формировании «фасеточного синдрома» [10, 66-70].

Дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем рассматривается как важная составляющая формирования синдрома хронической СМБ. На присутствие данного феномена указывает частое несоответствие между достаточно умеренными структурными изменениями (например, при ОА крупных суставов) и выраженными болевыми ощущениями. По различным данным, до 30% пациентов с хронической СМБ имеют признаки центральной сенситизации – повышенную чувствительность к болевым и неболевым стимулам (гипералгезия и аллодиния), а также типичные для невропатической боли жалобы (боль «жгучая», «режущая», «как удар током» и т.д.) [71-75].

Таким образом, развитие СМБ, вне зависимости от этиологии, определяется несколькими взаимовлияющими патогенетическими механизмами: локальным воспалением, энтезопатией, мышечным спазмом, дисфункцией ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Их выделение имеет принципиальное значение для определения основных «мишеней» для фармакотерапии [1,20,24,25].

Основные положения относительно цели и

оценки эффективности лечения СМБ:

• Основной целью лечения СМБ является ее полное купирование в максимально короткий срок.
• Для оценки выраженности СМБ и объективизации ее динамики в процессе лечения целесообразно применять стандартные методы, наиболее простыми и удобными из которых являются визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ).
• Хорошим «ответом» на лечение следует считать уменьшение боли на >50%, минимальным значимым «ответом» – уменьшение боли на >20% от исходного уровня
• Сохранение боли на уровне >40 мм по 100-мм ВАШ или >4 пунктов по 10-бальной ЦРШ после 14 дней терапии следует считать признаком недостаточной эффективности лечения, что требует коррекции терапевтического подхода

Пояснение: Как было отмечено выше, боль является важнейшим фактором, определяющим тяжесть страданий, снижение качества жизни и потерю трудоспособности; хроническая боль способствует прогрессированию заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), что определяет угрозу жизни больных. Поэтому основной целью анальгетической терапии следует считать быстрое и максимально полное купирование боли.

Для оценки эффективности проводимого лечения и фиксации отмеченных изменений в медицинской документации требуется объективный контроль динамики боли [77,78]. Наиболее простыми и информативными инструментами объективизации боли, пригодными для использования в реальной клинической практике, следует считать ВАШ и ЦРШ [77]. При использовании ВАШ пациенту предлагается оценить выраженность боли, отметив ее уровень на специальной шкале от 0 до 100 мм (от 0 до 10 см), причем «0» соответствует отсутствию боли, а «100 мм (10 см)» - ее максимальной выраженности. ЦРШ основана на сходном принципе, но в этом случае пациенту предлагается оценить выраженность боли в баллах от 0 до 10, где «0» - отсутствие боли, а «10» - максимально выраженная боль. Значение ЦРШ может определяться устно, без использования готовой шкалы.

Оценка эффективности обезболивания должна проводиться с учетом критериев «хорошего» и «минимального» ответа на лечение [77-80]. Достижение «хорошего» ответа на терапию указывает на верность терапевтической концепции и возможность продолжения лечения без существенных изменений. «Минимальный» ответ указывает на тот факт, что назначенное лекарство или метод оказывает определенное действие, которое ощущается пациентом, однако есть необходимость увеличения дозы и/или дополнительного назначения препаратов, влияющих на другие патогенетические механизмы. Этот параметр имеет принципиальное значение при хронической боли, особенно в тех случаях, когда действие препарата развивается постепенно (например, антидепрессантов, антиконвульсантов, МДСС). Если же пациент не отмечает улучшения, то препарат или метод лечения следует заменить на другой.

Имеется четкая взаимосвязь между удовлетворенностью больных лечением и снижением боли по ВАШ или ЦРШ. Согласно данным клинических исследований, субъективно хорошая оценка лечения отмечается при уменьшении выраженности боли как минимум в 2 раза [81,82]. Такая зависимость, в частности, изучалась в российском исследовании КУЛОН - наблюдательном исследовании эффективности различных форм кетопрофена лизиновой соли у 4609 пациентов с СМБ. В ходе этой работы проводилась оценка удовлетворенности больных по шкале от 1 («нет эффекта») до 5 («отличный эффект»). Было показано, что «отличная» (5 баллов) и «хорошая» (4 балла) оценка удовлетворенности соответствовала снижению боли на 61.2 и 46.9 мм ВАШ, т.е. >75% и >50% от исходного уровня [83].

Уровень минимального значимого ответа на терапию определялся в серии клинических исследований. В среднем, он соответствует снижению выраженности боли на 15-30% от исходного уровня [84-86].

Уровень боли >40 мм по 100-мм ВАШ или >4 баллов по 10-ти бальной ЧРШ обычно расценивается пациентами как умеренно выраженная боль, вызывающая серьезное беспокойство и значительно ухудшающая качество жизни. Поэтому, если исходно болевые ощущения достигали очень высокой интенсивности и снижение до указанных цифр формально составляет улучшение на 50% (например, исходная оценка боли по ВАШ была 80 мм), может потребоваться изменение терапии – увеличение дозы препарата и/или добавление препаратов с иным фармакологическим действием.

Основные положения относительно применения НПВП:

• НПВП являются средством «первой линии» для лечения СМБ. Их следует назначать во всех случаях СМБ умеренной и высокой интенсивности при отсутствии абсолютных противопоказаний.
• Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах. Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7-14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарат
• Выбор лекарственной формы НПВП и конкретного препарата определяется клинической ситуацией. Наиболее целесообразным способом применения НПВП является пероральный прием. Использование инъекционных форм НПВП показано для кратковременного лечения очень интенсивной острой СМБ или/и невозможности перорального приема. Длительное (более 3-х дней) применение инъекционных форм НПВП не оправдано с точки зрения эффективности и безопасности.
• Локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) могут использоваться в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной СМБ, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за наличия высокого риска осложнений.
• Выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться наличием тех или иных факторов риска.

Пояснение:

НПВП – большая группа лекарственных препаратов, основной фармакологический эффект которых определяется блокадой ЦОГ-2 и снижением синтеза ПГ в области тканевого повреждения и воспаления. НПВП обладают обезболивающей, противовоспалительной и жаропонижающей активностью, и являются наиболее удобным и действенным средством для купирования симптомов, связанных с поражением органов опорно-двигательного аппарата [87,88].

Главное достоинство НПВП – наличие противовоспалительного эффекта, что особенно важно при острой боли, связанной с повреждением и воспалением. Противовоспалительный потенциал определяет преимущество НПВП в сравнении с парацетамолом и опиоидными препаратами [89-94].

Симптоматический эффект НПВП доказан при ОА, НБС и РПОМТ [95-97]. Целесообразность применения НПВП указана в международных рекомендациях по лечению ОА и НБС [29-31]. Тем не менее, следует учесть, что значительное улучшение при использовании этих лекарств достигается не у всех пациентов, особенно при лечении хронических заболеваний [98].

Следует отметить, что имеется достаточно четкая зависимость между выраженностью эффекта и дозой НПВП. Этот факт подтверждает, в частности, мета-анализ РКИ, в которых эффективность эторикоксиба (n=2162) сравнивалась с плацебо (n=974) при ОА (рис 1.). Как видно, чем выше была доза, тем реже отмечалась неэффективность лечения [99].

Рис. 1. Зависимость между частотой отмен (в %) по причине неэффективности и дозой эторикоксиба у больных ОА [99]

Максимальный эффект НПВП, как и других анальгетиков, может развиваться не сразу. Так, серия РКИ, в которых изучалось лечебное действие НПВП, парацетамола и трамадола при различных заболеваниях и патологических состояниях, демонстрирует отчетливое постепенное нарастание обезболивающего эффекта по дням в течение 1-2 недель от начала терапии [100-103]. Поэтому оценивать лечебный потенциал конкретного препарата следует не ранее, чем через 7-14 дней после начала его использования в полной терапевтической дозе.

Основным методом использования НПВП является пероральный прием. Современные лекарственные формы для приема внутрь обеспечивают высокую биодоступность и хорошее быстродействие. При соблюдении правильной кратности приема этот фармакологический путь позволяет поддерживать устойчивую концентрацию препарата в крови и стабильный эффект, необходимый для длительного контроля хронической СМБ.

Парентеральное введение НПВП целесообразно использовать в тех случаях, когда невозможен их пероральный прием. Преимущества в/м введения в сравнении с пероральным приемом достаточно спорны: нет четких данных, подтвержденных хорошо организованными РКИ, что НПВП при парентеральном использовании обеспечивают более высокий анальгетический эффект [104]. Тем не менее, в ряде случаев для получения более быстрого результата при очень выраженной («острейшей») СМБ возможно назначение инъекционной формы НПВП; однако инъекции следует использовать не более 1-3 дней, а затем – если требуется продолжение лечения, переходить на пероральный прием.

Локальные формы НПВП (мази и гели) могут использоваться в комбинации с пероральным приемом или в виде самостоятельного метода лечения. Эффективность локальных форм НПВП хорошо доказана при ОА и ревматической патологии околосуставных мягких тканей в ходе серии РКИ и по результатам соответствующих мета-анализов. Хотя локальные формы НПВП могут уступать по своему терапевтическому потенциалу системным (пероральным и инъекционным) формам, их несомненным преимуществом является низкий риск осложнений. Поэтому локальные формы НПВП могут быть использованы даже в тех случаях, когда системное назначение этих препаратов противопоказано из-за выраженной коморбидной патологии [105-107].

Использование НПВП может сопровождаться развитием серьезных «класс-специфических» нежелательных реакций (НР) - прежде всего, со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы (ССС) [87, 108,109], (таб.1).

Таблица 1. Основные осложнения, связанные с приемом НПВП

*Эзофагогастродуоденоскопия

**Видеокапсульная эндоскопия

***Суточное мониторирование артериального давления

****Скорость клубочковой фильтрации

Для их предупреждения российскими и зарубежными экспертами рекомендуется использовать НПВП в минимальных эффективных дозах и короткими курсами. Однако, как было указано выше, эти лекарства хорошо «работают» лишь в средних и максимальных терапевтических дозах, а курс лечения всегда должен определяться временем сохранения СМБ. Достаточно абсурдной представляется ситуация, если в дебюте лечения доктор назначит пациенту с НБС или гонартрозом заведомо низкую дозу НПВП – например, диклофенак 25 мг 1-2 раза в сутки. Столь же ошибочным будет и прерывание успешного курса НПВП из-за опасения, что пациент получает это лекарство «слишком долго» - если боль значительно уменьшилась, но все же еще присутствует.        

Уменьшение опасности развития осложнений при использовании НПВП достигается с помощью учета факторов риска и соответствующих мер профилактики [87,108,109]. Так, снизить частоту осложнений со стороны ЖКТ можно при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 («коксибов»). Это подтверждают данные мета-анализа 10 РКИ продолжительностью до 3-х месяцев, в которых представитель «коксибов» эторикоксиб сравнивался с «традиционными» НПВП (n=5441): суммарная частота серьезных ЖКТ-осложнений составила 1.24% и 2.48%, соответственно [110].

С целью оптимизации применения НПВП при участии нескольких врачебных ассоциаций России были созданы национальные рекомендации по практическому использованию этих препаратов, опубликованные в начале 2015 г. [87].

Основные положения по применению парацетамола,опиодных анальгетиков и флупиртина:

• Парацетамол может использоваться как дополнительный анальгетик при лечении НПВП или как самостоятельное средство при умеренно выраженной, непостоянной СМБ
• При использовании парацетамола следует учитывать возможность развития системных осложнений, прежде всего, гепатотоксичности. Для предупреждения этого осложнения следует избегать передозировки парацетамола и его комбинированного применения с другими потенциально гепатотоксичными препаратами
• Опиоиды (трамадол), в том числе в комбинации с парацетамолом, могут быть использованы как дополнительный анальгетик при недостаточной эффективности НПВП или в качестве самостоятельного анальгетического средства при невозможности системного назначения НПВП (например, при очень высоком сердечно-сосудистом риске)
• Назначение опиоидных анальгетиков осуществляется методом «титрования» для подбора индивидуально эффективной и переносимой дозы. При использовании опиоидов следует тщательно соблюдать правовые аспекты назначения сильнодействующих лекарств и регулярно оценивать состояние пациента для предупреждения формирования лекарственной зависимости.
• Флупиртин является эффективным средством для кратковременного лечения СМБ. Этот препарат может рассматриваться как альтернатива НПВП в тех ситуациях, когда имеются противопоказания для системного назначения последних.

Пояснение: Парацетамол – анальгетик, основные фармакологические эффекты которого связаны с блокадой фермента ЦОГ-2 и ЦОГ-3 в ткани ЦНС [111,112]. В целом, парацетамол обладает умеренной или даже слабой эффективностью при СМБ [113]. Это подтверждает мета-анализ 13 РКИ, в которых сравнивалось действие парацетамола и плацебо при НБС и ОА: динамика боли по 100-бальной шкале при использовании парацетамола отличалась от плацебо лишь на 0.5 балла (1.9-2.9), при ОА – на 3.7 (1.9-5.5). При этом риск повышения АЛТ при использовании парацетамола был почти в 4 раза выше - 3.8 (1.9-7.4) [114]

Парацетамол не обладает значимым противовоспалительным действием, поэтому отчетливо уступает НПВП. Основным достоинством парацетамола считается низкий риск развития системных побочных эффектов [111,112]. Однако имеются данные, показывающие взаимосвязь между приемом максимальной терапевтической дозы этого препарата (4 г/сутки) и развитием серьезных ЖКТ-осложнений [115]. Также есть информация о негативном влиянии парацетамола на состояние ССС, в том числе повышения риска развития сердечно-сосудистых расстройств [116-118]. Тем не менее, в ряде зарубежных рекомендаций предполагается использовать парацетамол в качестве средства «первой линии» при купировании боли у пациентов с ОА и НБС, как более безопасное средство, чем НПВП [29-31]. Кроме того, парацетамол является единственным безрецептурным анальгетиком, который может назначаться в полной терапевтической дозе.

Применение парацетамола оправдано при умеренно выраженной боли, особенно в тех случаях, когда есть противопоказания для назначения НПВП. Важной областью применения этого препарата служит его назначение в качестве дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП или опиоидов. По данным РКИ и их мета-анализа, комбинация с парацетамолом усиливает анальгетический эффект последних на 20-50% [119,120].

Основной проблемой, связанной с использованием парацетамола, считается опасность токсического поражения печени. Тяжелые гепатотоксические реакции, которые могут приводить к развитию острой печеночной недостаточности и летальному исходу, закономерно возникают при значительной передозировке парацетамола (>10 г/сутки) в случае ошибок или суицидальных попыток [121]. При использовании парацетамола в дозе до 4 г/сутки риск развития подобных осложнений достаточно низок [111-113]. Тем не менее, даже при использовании терапевтических доз этого препарата нередко отмечается бессимптомное повышение АЛТ, свидетельствующее о негативном влиянии на печень [114]. Поэтому при длительном использовании парацетамола необходим соответствующий контроль; особую осторожность следует соблюдать при совместном использовании парацетамола и других потенциально гепатотоксичных препаратов – таких как флупиртин, нимесулид и диклофенак.

Трамадол – слабый агонист опиоидных рецепторов, обладающий также свойствами ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. На сегодняшний день это фактически единственный опиоидный анальгетик, который – несмотря на серьезные ограничения по выписке, реально доступен российским врачам для лечения боли у неонкологических больных. Трамадол широко используется в мировой медицинской практике и доказал свою эффективность как анальгетик при ОА и НБС [122-124]. Однако, как показывает серия РКИ, его обезболивающий потенциал не превышает действие НПВП, хотя переносимость его существенно хуже. Примерно у 15-20% больных, получавших трамадол, лечение приходится прерывать из-за побочных эффектов – сонливости, тошноты, головокружения, нарушения сна, запоров и др. [91-94,125,126].

Главным достоинством трамадола является низкий риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ и ССС. Это определяет его основную область применения – лечение СМБ в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения НПВП. Кроме этого, использование трамадола в качестве дополнительного анальгетика (как монотерапии или в комбинации с парацетамолом) повышает эффективность анальгезии в тех случаях, когда действие НПВП оказывается недостаточным.  

Хотя трамадол редко вызывает лекарственную зависимость   [127,128], при его использовании целесообразно придерживаться общих правил назначения опиоидных анальгетиков: постепенно повышать и снижать дозу, четко объяснять пациентам правила получения, приема и хранения этих лекарств, тщательно отслеживать их применение и регулярно оценивать результаты лечения [129].

Флупиртин - анальгетик с оригинальным механизмом действия, селективный активатор нейрональных калиевых каналов, способный оказывать обезболивающее, спазмолитическое и нейропротективное действие. Фармакологические эффекты этого лекарства определяется стабилизацией мембран нейронов и антагонизмом с NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторами, отвечающими за активацию нейрональных кальциевых каналов. Флупиртин способен предупреждать развитие феномена «центральной сенситизации» и «взвинчивания», ответственных за формирование хронической боли [144-146].

Накоплен достаточно обширный опыт применения флупиртина при лечении СМБ, в большей степени при НБС [147-149]. Ряд исследователей считают, что этот препарат может рассматриваться как альтернатива НПВП при непереносимости последних, и с успехом использоваться при состояниях, сопровождающихся, помимо боли, мышечным спазмом.

Основные положения по использованию миорелаксантов:

• Миорелаксанты могут быть эффективны при комплексном лечении СМБ, в случае наличия выраженного болезненного напряжения мышц в пораженной анатомической области.

Примечание:

Миорелаксанты целесообразно применять в комплексном лечении СМБ при наличии болезненного гипертонуса мышц. К препаратам этого ряда, зарегистрированным в России, относятся толперизон, тизанидин и баклофен [1,20]. Основной областью использования этих лекарств является терапия НБС; именно при этой патологии получены доказательства эффективности этих препаратов для лечения СМБ [130]. Тем не менее, они могут быть назначены и при других заболеваниях, если врач предполагает важное значение в развитии болевых ощущений болезненного гипертонуса мышц. Это относится, в частности, к весьма популярному в нашей стране толперизону, эффективность которого была показана в серии открытых клинических исследований, в том числе при ОА крупных суставов [131-134].

Миорелаксанты целесообразно использовать в комбинации с НПВП - как показывают результаты РКИ, они способны усиливать анальгетическое действие последних [135-139]. Следует помнить, что миорелаксанты, особенно в высоких дозах, могут вызывать НР: головокружение, слабость, сонливость, снижение артериального давления, нарушения координации движений и др. (осложнения чаще возникают при применении тизанидина) [140-143]. Поэтому эти препараты следует назначать лишь при наличии четких показаний.

Антидепрессанты и антиконвульсанты в качестве анальгетиков широко используются при невропатической боли, возникающей вследствие повреждения или заболевания центральной или периферической нервной системы, например при диабетической полиневропатии, постгерпетической невралгии, радикулопатии. Кроме этого, доказана эффективность ряда препаратов из этих групп при фибромиалгии [1]. В последние годы активно обсуждается вопрос целесообразности их применения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда боль имеет хронических характер и в патогенезе участвует механизм центральной сенситизации [24,25,150]. В ходе РКИ получены данные по эффективности дулоксетина для купирования боли при ОА и НБС [151-153]. Использование дулоксетина вошло в последние международные рекомендации по лечению ОА [29,30]. Данных об эффективности применения при СМБ габапентина и прегабалина, зарекомендовавших себя как действенное средство для лечения невропатической боли, пока недостаточно. Имеются лишь единичные клинические и наблюдательные исследования, демонстрирующие эффективность этих препаратов при комбинированном использовании с НПВП [154-158].

Однако применение антидепрессантов и антиконвульсантов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата целесообразно при лечении хронической невропатической боли и коморбидных боли депрессии и тревоге. В настоящем обзоре и представленном ниже «АЛГОРИТМЕ» их использование не рассматривается.

Основные положения по локальному применению глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты:

• Локальные инъекции глюкокортикоидов являются важным элементом комплексной терапии СМБ. Показанием для их применения является боль воспалительного характера, связанная с локальным воспалением в области определенной анатомической структуры и отсутствие эффекта при использовании НПВП в течение не менее 7-14 дней.
• Учитывая, что инъекции глюкокортикоидов могут сопровождаться рядом серьезных местных и системных осложнений, повторные инъекции в одну область должны проводиться не ранее, чем через 2-3 недели после первого введения. Если эффект после 1-2 инъекций недостаточен, повторные введения проводить нецелесообразно. Не следует проводить более 3 инъекций в одну область в течение года.
• Курсовое введение препаратов гиалуроновой кислоты является важным элементом лечения хронической СМБ, связанной с остеоартрозом крупных суставов.
• Локальные инъекции должен проводить лишь опытный специалист, имеющий официальный допуск для проведения подобных манипуляций, с тщательным соблюдением правил асептики/антисептики

Пояснение:

Локальное введение глюкокортикоидов (ГК) и местных анестетиков является относительно несложной инвазивной методикой, применение которой позволяет добиться быстрого и весьма существенного терапевтического результата – однако лишь в том случае, если эта процедура имеет «точку приложения» и проводится технически правильно. Инъекции ГК используют для подавления выраженного локального воспалительного процесса в ситуации, если системная терапия НПВП не дает значимого улучшения. Они могут проводиться в область пораженных энтезисов, синовиальных сумок, мышечных уплотнений и триггерых зон при МФС, а также внутрисуставно [159-163]. При этом внутрисуставные инъекции требуют специальной подготовки врача, а в ряде случаев – инструментальной визуализации положения иглы.

Эффективность локальных инъекций ГК при ОА не вызывает сомнений: их использование рекомендовано российскими и зарубежными экспертами [29,30,164,165,]. Инъекции ГК и местных анестетиков широко применяются при лечении подострой и хронической НБС – в частности, при «фасеточном синдроме». Этот метод определяет быстрое и в ряде случаев весьма существенное, но кратковременное улучшение. В тоже время, нет четких доказательств, что локальные инъекции при НБС позволяют добиться стойкого снижения выраженности хронической НБС, а также значительно уменьшить выраженность функциональных нарушений [166-168].  

Вообще, любое локальное введение ГК обеспечивает лишь относительно кратковременное уменьшение боли. Важно отметить, что локальное действие ГК связано с фармакологическими свойствами конкретного препарата – прежде всего, возможности его депонирования в области введения. Поэтому для достижения более длительного действия целесообразно применять препараты с постепенным высвобождением действующего вещества (например, комбинацию бетаметазона фосфата и бетаметазона дипропионата).

Следует принять во внимание, что множественные инъекции могут приводить к атрофии мягких тканей и развитию такой патологии, как разрыв связок и ускорение прогрессирования ОА. Поэтому не следует проводить инъекции ГК более 2-3 раз в год на одну анатомическую зону. Необходимо также помнить о возможности развития опасных осложнений инъекций – прежде всего, септических. Кроме того, системное действие ГК может приводить к повышению АД и уровня глюкозы (что важно для страдающих сахарным диабетом), а также другим НР [169-172].

Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты занимают важное место при лечении ОА. Имеются четкие доказательства эффективности этого метода для уменьшения боли при гонартрозе - курсовое применение гиалуроновой кислоты сопоставимо по обезболивающему действию с регулярным приемом НПВП [173-175].

Многие специалисты практикуют введение гиалуроновой кислоты в другие крупные и мелкие суставы (тазобедренный, плечевой, голеностопный, мелкие суставы кистей и т.д.), а также в сухожилия и энтезисы. Имеется ряд РКИ, в которых изучалась эффективность этого метода лечения СМБ, показавших неоднозначные результаты [176-180]. Поэтому целесообразность использования в рутинной практике локальных инъекций гиалуроновой кислоты в иные области, чем коленный сустав, требует дальнейшего изучения.

Применение для внутри- и околосуставного введения иных лекарственных средств: «хондропротекторов», гомеопатических препаратов, обогащенной тромбоцитами плазмы, ингибиторов протеаз, НПВП, генно-инженерных биологических препаратов и др., не основано на четкой доказательной базе и не может рекомендоваться для рутинной клинической практики.    

Для лечения хронической НБС и радикулопатии используются более сложные малоинвазивные инъекционные методы. К ним относятся введение ГК и местных анестетиков в эпидуральное пространство, трансфораминальные инъекции, инъекции в область крестцово-подвздошных сочленений и т.д. Однако эти методики в связи со сложностью и небезопасностью требуют особых навыков оператора и хорошего технического оснащения, включающего возможность инструментальной визуализации [181]. Поэтому данные методы относятся к области специализированного лечения хронической боли и не рассматриваются в настоящих рекомендациях.

Основные положения относительно применения медленно действующих симптоматических средств (МДСС, «хондропротекторы»):

• МДСС способны уменьшать выраженность СМБ, возникшей на фоне ОА. Эффект МДСС развивается не сразу и не у всех пациентов достаточно высок, поэтому препараты этого ряда целесообразно назначать вместе с быстродействующими анальгетиками (НПВП, парацетамол) и оценивать их эффективность не ранее, чем через 1-2 месяца после начала приема
• При наличии хорошего эффекта и переносимости МДСС следует назначать на длительный срок (не менее 6 месяцев)

Пояснение:

МДСС – глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, диацереин и неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС), широко используются для лечения ОА крупных суставов. По современным представлениям, их фармакологическое действие связано с подавлением активации цитокинового каскада, сопровождающего развитие хронического воспаления и деструкцию хрящевой ткани [182-185].

Особенностью МДСС является постепенное развитие терапевтического эффекта, который становится значимым не ранее чем через 1-2 мес. после начала приема. Уменьшение боли, которое достигается при использовании МДСС, относительно невелико и обычно не превышает 20-25% от исходного уровня [186-189]. Однако их применение в комбинации с быстро действующими анальгетиками, такими как НПВП, позволяет существенно улучшить результаты лечения, снизить дозу последних или отменить их почти у трети больных ОА. В настоящее время наметилась тенденция к расширению показаний для использования МДСС - в частности, к использованию этих препаратов как компонента лечения НБС. Имеются открытые исследования, в которых была показана эффективность комплексной терапии, включавшей МДСС, при НБС [190,191]. Однако, в отсутствие хорошо организованных РКИ, однозначно судить о целесообразности применения МДСС при НБС представляется преждевременным.

Важнейшим достоинством МДСС следует считать хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов, что позволяет назначать их даже пациентам с тяжелыми коморбидными заболеваниями.

Основные положения относительно

нефармакологических методов лечения:

• Коррекция избыточного веса имеет принципиальное значение при лечении СМБ, связанной с гонартрозом, НБС и РПОМТ нижних конечностей.
• Использование внешних корригирующих приспособлений (ортезов) – наколенников, суппортов, ортопедических стелек, трости и др. позволяет уменьшить выраженность биомеханических нарушений и занимает важное место среди методов лечения СМБ.
• Не все методы физиотерапии имеют доказанную эффективность при СМБ. Тем не менее, гимнастика, массаж, лазеротерапия, магнитотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия и ряд других методов могут быть полезными в комплексной терапии СМБ.

 Пояснение:

Немедикаментозные методы должны сопутствовать фармакотерапии. Одним из главных направлений такого воздействия при любых видах СМБ можно считать функциональную разгрузку соответствующей анатомической области, при сохранении умеренной физической активности. Методики, позволяющие уменьшить осевую нагрузку (прежде всего, снижение веса), хорошо доказали свою эффективность в плане снижения болевых ощущений при ОА и НБС [192-196]. Так, показаны хорошие результаты при использовании трости у больных коксартрозом и ортезирования при гонартрозе [197-200]. В настоящее время не вызывает сомнения, что сохранение физической активности при острой НБС обеспечивает лучший терапевтический результат, чем постельный режим [31].

Многие методики традиционной «физиотерапии», изучавшиеся в ходе РКИ, показали сомнительные результаты или отсутствие отличия от плацебо [201]. Так, был проведен мета-анализ 26 РКИ (n=2565), в которых изучалась эффективность различных видов массажа при заболеваниях, сопровождающихся СМБ. Умеренная или слабая обезболивающая эффективность была доказана для массажа при ОА и боли в плече, но не для НБС, улучшение функции – для ОА, боли в плече и НБС [202].

Эффективность низкоэнергетического лазерной терапии (НЭЛТ) при боли в шее (преимущественно связанная с МФС) оценивалась по результатам мета-анализа 8 РКИ (n=443). Уменьшение боли было значимым, но небольшим, и в среднем составило 10.5 мм по 100-мм ВАШ [203]. Мета-анализ 8 РКИ (n=405) НЭЛТ у больных с ОА различной локализации показал достоверное отличие от плацебо (отключенный лазер) в 5 работах, а в трех различия между эффектом лазерного облучения и плацебо не отмечалось [204].

По результатам мета-анализа 9 РКИ, эффективность статического магнитного поля при ОА не отличалась от плацебо: различие в уменьшении боли составило всего 2.1 мм по 100-мм ВАШ [205]. В тоже время физиотерапевтические методы, основанные на использовании переменного электромагнитного поля, показали хороший эффект при ОА коленного сустава. Так, по данным мета-анализа 14 РКИ (n=930) при использовании этого метода отмечалось достоверное снижение боли, в отличие от плацебо [206]. По данным другого мета-анализа, включавшего данные 9 РКИ (n=636), среднее отличие от плацебо по уровню снижения боли при гонартрозе составило 15.1 мм по 100-мм ВАШ [207].

До настоящего времени имеются серьезные расхождения в оценке терапевтической ценности мануальной терапии [208]. Так, по данным мета-анализа 20 РКИ (n=2674), представленного в 2012 г., мануальная терапия не демонстрирует преимуществ при острой НБС в сравнении с инертным воздействием или ложной мануальной терапией [209]. С другой стороны, результаты более позднего мета-анализа, включавшего данные 15 РКИ, показывают достоверное уменьшение боли - как при острой, так и хронической НБС (в среднем на 12.91 мм по 100-мм ВАШ) [210]. Тем не менее, многие эксперты рекомендуют рассматривать мануальную терапию как важный компонент лечения хронической СМБ при БНС и ОА.

Акупунктура (иглоукалывание, иглорефлексотерапия) широко используется во всем мире; ее применение было одобрено Американской Коллегией Ревматологов как метод, представляющий ценность для купирования боли при ОА [29]. По данным мета-анализа 25 РКИ, акупунктура достоверно снижает выраженность боли при хронической НБС (среднее отличие от ложной акупунктуры – 16.76 мм 100-мм ВАШ), однако не имеет преимуществ по сравнению с другими видами активной терапии [211]. Результаты другого мета-анализа (13 РКИ, n=2678) также показали значительное уменьшение боли и улучшение функции у пациентов с хронической НБС при использовании акупунктуры, по сравнению с больными, не получавшими активную терапию. Однако достоверного различия между настоящей и ложной акупунктурой отмечено не было [213].

Близкие данные были получены в отношении применения акупунктуры при ОА. По результатам мета-анализа 16 РКИ (n=3498), настоящая акупунктура обеспечивала статистически значимое, но кратковременное и очень небольшое уменьшение боли при ОА: отличие от ложной акупунктуры составило лишь 0.9 балла по 20-ти бальной шкале ВАШ (абсолютное различие 4.59%) [214]. Правда, авторы более позднего мета-анализа, основанного на результатах 12 РКИ и меньшем клиническом материале (n=1763), обнаружили достоверное отличие между настоящей и ложной акупунктурой в отношении купирования боли, улучшения функции и качества жизни при ОА [215].

Сходный принцип - воздействие на биологически активные зоны лежит в основе ряда других нетрадиционных методик лечения, таких как акупрессура, «целебное прикосновение» и др. Аналогично акупунктуре, эти методы могут уменьшать выраженность СМБ[216]. Однако исследования, подтверждающие это положение, основаны на ограниченном материале и в большинстве выполнены на недостаточном методическом уровне.

Применение методов «комплиментарной» медицины может быть оправдано у пациентов, доверяющих этим методикам.

На основании вышеизложенного, общие подходы к ведению пациента с СМБ могут быть представлены в виде алгоритма (см. ниже), включающего ряд последовательных диагностических и терапевтических действий.

Алгоритм:

Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли

Пациент с острой или обострением хронической СМБ: неспецифическая боль в спине, остеоартроз, ревматическая патология околосуставных мягких тканей

Первый шаг:

Исключить или подтвердить наличие симптомов, характерных для системного заболевания или жизнеугрожающей патологии («красные флажки»)

• Серьезная травма
• Признаки септического процесса (выраженное локальное воспаление, отек, локальная гипертермия) и/или системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, немотивированное снижение веса, повышение СОЭ и/или СРБ)
• Онкологическое заболевание в анамнезе
• Любые симптомы, свидетельствующие о наличии системного заболевания (ревматического, гематологического, воспалительных заболеваний кишечника и т.д.)
• Наличие очаговой неврологической симптоматики, указывающей на поражение периферической или центральной нервной системы
• Наличие признаков психического расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами)

Наличие этих симптомов является показанием для направления к узким специалистам и проведения дальнейшего диагностического поиска. NB! В любом случае, независимо от дальнейших диагностических мероприятий, рекомендуется назначить обезболивающий препарат для уменьшения боли и улучшения качества жизни пациента, а также повышения приверженности дальнейшей терапии (выбор анальгетика осуществляется с учетом выраженности боли и наличия противопоказаний, см. ниже).

При отсутствии указанных выше симптомов, после определения диагноза основного заболевания (по МКБ-10):

• Оценить характер и выраженность боли
• Оценить противопоказания к назначению НПВП. К ним относятся: аллергическая реакция на НПВП; очень высокий кардиоваскулярный риск – наличие в анамнезе острых сердечно-сосудистых нарушений (инфаркт, инсульт), клинически выраженной ИБС; открытая язва/множественные эрозии ЖКТ, воспалительные заболевания кишечника; хроническое заболевание почек при СКФ<30 мл/мин.

Назначить*:

• При выраженной боли (ВАШ >40 мм) - НПВП
• При выраженной боли, сопровождающейся болезненным мышечным напряжением - назначить НПВП + миорелаксант
• При умеренно выраженной боли (ВАШ <40 мм) - НПВП местно с/без парацетамолом до 3 г/сутки
• При наличии противопоказаний к назначению НПВП при выраженной боли - трамадол с/без парацетамола, парацетамол + НПВП местно, флупиртинВторой шаг: •           Если боль купирована (ВАШ <10 мм), прекратить анальгетическую терапию•           Если нет эффекта при использовании НПВП (улучшение менее 20%) - заменить назначенный препарат на другой препарат из группы НПВП
• Если эффект недостаточен (улучшение есть, но менее 50%), изменить лечение:
• •           Если боль значительно уменьшилась (на 50% и более от исходного уровня) - продолжить начатое лечение до ее купирования
• Оценить эффективность назначенной терапии через 7 дней
• Дополнение: в случае, если установлен диагноз «Остеоартроз» могут быть назначены препараты из группы МДСС («хондропротекторы»). Эффективность применения МДСС оценивается не ранее, чем через 1-2 месяца после начала применения. Возможно курсовое применение МДСС на протяжении 3-6 месяцев, если боль купирована или значительно снизилась.

• При выраженной локальной боли и воспалении – рассмотреть возможность локального введения ГК с/без местного анестетика
• При наличии признаков локального болезненного мышечного напряжения, если ранее не были назначены миорелаксанты – назначить миорелаксантОценить эффект назначенной терапии через 7-28 дней•           Если боль значительно уменьшилась (на 50% и более от исходного уровня) - продолжить начатое лечение до ее купирования•           Если эффект недостаточен, но диагностическая концепция не вызывает сомнений (например, при повторных частых эпизодах НБС, в анамнезе) дополнительно назначить трамадол с/без парацетамола
• Дополнительные методы лечения острой СМБ:
• •           Если эффект недостаточен, вновь рассмотреть диагностическую концепцию, обратиться к специалисту: неврологу, ревматологу, физиотерапевту; рассмотреть возможность применения дополнительных методов лечения СМБ
• •           Если боль купирована (ВАШ <10 мм), прекратить анальгетическую терапию
• Третий шаг:

• Малоинвазивные интервенционные методы
• Физиотерапевтические методы
• Методы ортопедической коррекции

• Дополнительная («комплиментарная») медицина

*см. «Основные положения» по использованию различных классов анальгетиков

ЛИТЕРАТУРА:

 Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л., Москва, Издательство РАМН, 2012, 512 c.

1. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты. Вестник Российской Академии медицинских наук, 2012, № 9, 54-58
2. Яхно Н.Н., Баринов А.Н., Подчуфарова Е.В. Невропатическая и скелетно-мышечная боль. Современные подходы к диагностике и лечению. Клиническая медицина. 2008, №11, 9–15.
3. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. Consilium medicum, 2000, 2 (12), 7-14
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004, 144 с.
5. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. Москва, «Гэотар-Медиа», 2010, 356 с.
6. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2163-96. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61729-2.
7. Harker J., Reid K., Bekkering G., et al. Epidemiology of chronic pain in Denmark and Sweden. Pain Res Treat. 2012; 2012:371248.
8. Woolf A., Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81, 646-656
9. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4): 287-333.
10. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Боли в нижней части спины в общеклинической практике. Тер. Архив, 2008, 80 (5), 59-61
11. Friedly J., Standaert C., Chan L. Epidemiology of spine care: the back pain dilemma. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010; 21(4): 659-677.
12. Juniper M., Le T., Mladsi D. The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother. 2009; 10(16): 2581-9252.
13. Litwic A., Edwards M., Dennison E., Cooper C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. Br Med Bull. 2013; 105: 185-199.
14. Zhang Y., Jordan J. Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med. 2010; 26(3): 355-369.
15. Murphy L., Helmick C. The impact of osteoarthritis in the United States: a population-health perspective. Am J Nurs. 2012; 112(3 Suppl 1): 13-19.
16. Millar NL, Murrell GA, McInnes IB. Alarmins in tendinopathy: unravelling new mechanisms in a common disease. Rheumatology (Oxford). 2013 May;52(5):769-79. doi: 10.1093/rheumatology/kes409. Epub 2013 Jan 28.
17. Scott A, Ashe MC. Common tendinopathies in the upper and lower extremities. Curr Sports Med Rep. 2006 Sep;5(5):233–41.

1. van Tulder M., Malmivaara A., Koes B. Repetitive strain injury. Lancet. 2007, 369(9575): 1815-1822.

1. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Москва, ИМА-Пресс, 2011, 72 с.
2. Staud R. Evidence for shared pain mechanisms in osteoarthritis, low back pain, and fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep. 2011 Dec;13(6):513-20. doi: 10.1007/s11926-011-0206-6.
3. Edmonds S. Therapeutic targets for osteoarthritis. Maturitas. 2009 Jul 20;63(3):191-4. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.03.015. Epub 2009 May 6.
4. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2005 Sep;17(5):624-8.
5. Blondell RD, Azadfard M, Wisniewski AM. Pharmacologic therapy for acute pain. Am Fam Physician. 2013 Jun 1;87(11):766-72.
6. Kroenke K, Krebs EE, Bair MJ. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry. 2009 May-Jun;31(3):206-19. doi: 10.1016/j.genhosppsych. 2008.12.006. Epub 2009 Mar 4.
7. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания в Российской Федерации в начале XXI века глазами статистики. Тер. арх., 2009, №6, 5-10.
8. Балабанова РМ, Эрдес ШФ. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012-2013 гг. Научно-практическая ревматология. 2015;52(2):120-124.
9. Каратеев А.Е. Болезни костно-мышечной системы в практике 2102 врачей разных специальностей: структура патологии и мнение специалистов об эффективности НПВП (предварительные данные эпидемиологического исследования КОРОНА-2). Consilium medicum, 2013, N 9, 95-100.
10. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003. Epub 2014 Jan 24.
11. Bruy?re O., Cooper C., Pelletier J-P., et al. An algorithm recommendation for the management of knee Osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Ec onomic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars in Arthritis and Rheumatism 2014, 44, 253–263
12. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2075-94.
13. van Hecke O., Torrance N., Smith B. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. British Journal of Anaesthesia 2013, 111 (1): 13–18 doi:10.1093/bja/aet123
14. Smith B., Elliott A, Hannaford P, Chambers W. Factors related to the onset and persistence of chronic back pain in the community: results from a general population follow-up study. Spine 2004; 29(9):1032–40
15. Bergman S, Herrstrom P, Jacobsson L, Petersson I. Chronic widespread pain: a three year follow-up of pain distribution and risk factors. J Rheumatol 2002; 29: 818–25
16. Andersen JC. Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train. 2011 Jan-Feb;46(1):99-102. doi: 10.4085/1062-6050-46.1.99.
17. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7; 373(9662):463-72. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60172-0.
18. Jarvik J., Gold L., Comstock B., et al. Association of Early Imaging for Back Pain With Clinical Outcomes in Older Adults JAMA. 2015;313(11):1143-1153.
19. Igarashi A, Kikuchi S, Konno S, Olmarker K. Inflammatory cytokines released from the facet joint tissue in degenerative lumbar spinal disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Oct 1;29(19):2091-5.
20. Genevay S, Finckh A, Payer M, et al. Elevated levels of tumor necrosis factor-alpha in periradicular fat tissue in patients with radiculopathy from herniated disc. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Sep 1;33(19):2041-6. doi: 10.1097/BRS.0b013e318183bb86.
21. Cuellar JM, Golish SR, Reuter MW, et al. Cytokine evaluation in individuals with low back pain using discographic lavage. Spine J. 2010 Mar;10(3):212-8. doi: 10.1016/j.spinee.2009.12.007.
22. Schaible H. Mechanisms of chronic pain in osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2012; 14(6): 549-556.
23. Walsh D., Bonnet C., Turner E., et al. Angiogenesis in the synovium and at the osteochondral junction in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2007 Jul;15(7):743-51. Epub 2007 Mar 21.
24. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthritis Rheum. 2001 Jun;44(6):1237-47.
25. Alvarez-Soria MA, Largo R, Santillana J, et al. Long term NSAID treatment inhibits COX-2 synthesis in the knee synovial membrane of patients with osteoarthritis: differential proinflammatory cytokine profile between celecoxib and aceclofenac. Ann Rheum Dis. 2006 Aug;65(8):998-1005. Epub 2006 Feb 13.
26. McCarberg BH, Ruoff GE, Tenzer-Iglesias P, Weil AJ. Diagnosis and treatment of low-back pain because of paraspinous muscle spasm: a physician roundtable. Pain Med. 2011 Nov;12 Suppl 4:S119-27. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01253.x.
27. Lund JP, Donga R, Widmer CG, Stohler CS. The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol. 1991;69:683–694.
28. Roland M. A critical review of the evidence for pain-spasm-pain cycle in spinal disorders. Clin Biomech. 1986;1:102–109. doi: 10.1016/0268-0033(86)90085-9.
29. Iglesias-Gonz?lez JJ, Mu?oz-Garc?a MT, Rodrigues-de-Souza DP, et al. Myofascial trigger points, pain, disability, and sleep quality in patients with chronic nonspecific low back pain. Pain Med. 2013 Dec;14(12):1964-70. doi: 10.1111/pme.12224. Epub 2013 Aug 15.
30. Ramsook RR, Malanga GA. Myofascial low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2012 Oct;16(5):423-32. doi: 10.1007/s11916-012-0290-y.
31. Fisher NM, Pendergast DR. Reduced muscle function in patients with osteoarthritis. Scand J Rehabil Med. 1997 Dec;29(4):213-21.
32. Arokoski MH, Arokoski JP, Haara M, et al. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis. J Rheumatol. 2002 Oct;29(10):2185-95.
33. Blume C, Wang SS. Comparison of changes in supraspinatus muscle thickness in persons with subacromial impingement syndrome and asymptomatic adults. Physiother Theory Pract. 2014 Nov;30(8):544-51. doi: 10.3109/09593985.2014.902522. Epub 2014 Mar 28.
34. Silldorff MD, Choo AD, Choi AJ, et al. Effect of supraspinatus tendon injury on supraspinatus and infraspinatus muscle passive tension and associated biochemistry. J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct 15;96(20):e175. doi: 10.2106/JBJS.M.01315.
35. Thomopoulos S, Parks WC, Rifkin DB, Derwin KA. Mechanisms of tendon injury and repair. J Orthop Res. 2015 Jan 29. doi: 10.1002/jor.22806. [Epub ahead of print]
36. Millar NL, Hueber AJ, Reilly JH, et al. Inflammation is present in early human tendinopathy. Am J Sports Med. 2010;38(10):2085-2091. doi: 10.1177/0363546510372613. Epub 2010 Jul 1.
37. McGonagle D., Benjamin M. Entheses, entehesitis and enthesopathy. Report of rheumatic diseases, series 6, autumn 2009, №4. На сайте: www.arc.org.uk/arthinfo/rdr.asp
38. Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, et al. Interleukin-1-induced glenohumeral synovitis and shoulder pain in rotator cuff diseases. J Orthop Res. 2002 Nov;20(6):1365-71.
39. Voloshin I, Gelinas J, Maloney MD,       O'Keefe RJ, Bigliani LU, Blaine TA. Proinflammatory cytokines and metalloproteases are expressed in the subacromial bursa in patients with rotator cuff disease. Arthroscopy. 2005 Sep;21(9):1076.e1-1076.e9.
40. Benjamin M., McGonagle D. Histopathologic Changes at “Synovio–Entheseal Complexes” Suggesting a Novel Mechanism for Synovitis in Osteoarthritis and Spondylarthritis. Arthritis & Rheumatism, 2007, 56 (11), 3601–3609
41. Haviv B, Bronak S, Thein R. The complexity of pain around the knee in patients with osteoarthritis. Isr Med Assoc J. 2013 Apr;15(4):178-81.
42. Felson DT. Osteoarthritis as a disease of mechanics. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Jan;21(1):10-5. doi: 10.1016/j.joca.2012.09.012. Epub 2012 Oct 4.
43. Tsao H, Tucker KJ, Coppieters MW, Hodges PW. Experimentally induced low back pain from hypertonic saline injections into lumbar interspinous ligament and erector spinae muscle. Pain. 2010 Jul;150(1):167-72. doi: 10.1016/j.pain.2010.04.023. Epub 2010 May 26.
44. Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76. Epub 2005 Jul 27.
45. Longo UG, Berton A, Khan WS, et al. Histopathology of rotator cuff tears. Sports Med Arthrosc. 2011 Sep;19(3):227-36. doi: 10.1097/JSA.0b013e318213bccb.
46. Ko JY, Wang FS. Rotator cuff lesions with shoulder stiffness: updated pathomechanisms and management. Chang Gung Med J. 2011 Jul-Aug;34(4):331-40.
47. Raastad J, Reiman M, Coeytaux R, et al. The association between lumbar spine radiographic features and low back pain: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015 Apr;44(5):571-85. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.10.006. Epub 2014 Dec 8.
48. de Schepper EI, Damen J, van Meurs JB, et al. The association between lumbar disc degeneration and low back pain: the influence of age, gender, and individual radiographic features. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Mar 1;35(5):531-6. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181aa5b33.
49. Scheele J, de Schepper EI, van Meurs JB, et al. Association between spinal morning stiffness and lumbar disc degeneration: the Rotterdam Study. Osteoarthritis Cartilage. 2012 Sep;20(9):982-7. doi: 10.1016/j.joca.2012.05.011. Epub 2012 Jun 12.
50. Beresford ZM, Kendall RW, Willick SE. Lumbar facet syndromes. Curr Sports Med Rep. 2010 Jan-Feb;9(1):50-6. doi: 10.1249/JSR.0b013e3181caba05.
51. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007 Mar;106(3):591-614.
52. Туровская ЕФ, Алексеева ЛИ, Филатова ЕГ. Современные представления о патогенетических механизмах боли при остеоартрозе. Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):438–444.
53. Mease P., Hanna S., Frakes E., Altman R. Pain mechanisms in osteoarthritis: understanding the role of central pain and current approaches to its treatment. J Rheumatol. 2011; 38(8): 1546-1551.
54. Hochman J., French M., Bermingham S., Hawker G. The nerve of osteoarthritis pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010, 62(7): 1019-1023.
55. Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. What is the evidence that neuropathic pain is present in chronic low back pain and soft tissue syndromes? An evidence-based structured review. Pain Med. 2014 Jan;15(1):4-15. doi: 10.1111/pme.12229. Epub 2013 Oct 4.
56. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Thermal hyperalgesia distinguishes those with severe pain and disability in unilateral lateral epicondylalgia. Clin J Pain 2012;28:595-601.
57. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007. С. 11, 37–45.
58. Englbrecht M., Tarner I., van der Heijde D., et al. Measuring Pain and Efficacy of Pain Treatment in Inflammatory Arthritis: A Systematic Literature Review. J Rheumatol Suppl. 2012; 90: 3–10
59. Whittle S., Colebatch A., Buchbinder R., et al. Multinational evidence-based recommendations for pain management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis: Integrating systematic literature research and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e Initiative. Rheumatology 2012, 51 (8), 1416-1425
60. Ostelo R., de Vet H. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005, 19(4): 593-607.
61. Stauffer M., Taylor S., Watson D. et al. Definition of Nonresponse to Analgesic Treatment of Arthritic Pain: An Analytical Literature Review of the Smallest Detectable Difference, the Minimal Detectable Change, and the Minimal Clinically Important Difference on the Pain Visual Analog Scale. Int J Inflam. 2011; 2011: 231926.
62. Angst F., Aeschlimann A., Stucki G. Smallest detectable and minimal clinically important differences of rehabilitation intervention with their implications for required sample sizes using WOMAC and SF-36 quality of life measurement instruments in patients with osteoarthritis of the lower extremities. Arthritis Rheum. 2001; 45(4): 384-391.
63. Cepeda M., Africano J., Polo R., et al. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain. 2003, 105(1-2): 151-157.
64. Каратеев А.Е. Факторы, влияющие на эффективность обезболивающей терапии. Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия, 2013, 47 (5), 46-53
65. Farrar J., Young J., La Moreaux L., et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001, 94(2): 149-158.
66. Salaffi F., Stancati A., Silvestri C., et al. Minimal clinically important changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical rating scale. Eur J Pain. 2004, 8(4): 283-291.
67. Kovacs F., Abraira V., Royuela A., et al. Minimum detectable and minimal clinically important changes for pain in patients with nonspecific neck pain. BMC Musculoskelet Disord. 2008, 10; 9: 43.
68. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология, 2015, №1, 4-24.
69. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res. 2015 Feb 20;8:105-18. doi: 10.2147/JPR.S75160. eCollection 2015.
70. Daniels S., Bandy D., Christensen S., et al. Evaluation of the dose range of etoricoxib in an acute pain setting using the postoperative dental pain model. Clin J Pain. 2011, 27(1): 1-8.
71. Brattwall M., Turan I., Jakobsson J. Pain management after elective hallux valgus surgery: a prospective randomized double-blind study comparing etoricoxib and tramadol. Anesth Analg. 2010, 111(2): 544-549.
72. O'Donnell J., Ekman E., Spalding W., et al. The effectiveness of a weak opioid medication versus a cyclo-oxygenase-2 (COX-2) selective non-steroidal anti-inflammatory drug in treating flare-up of chronic low-back pain: results from two randomized, double-blind, 6-week studies. J Int Med Res., 2009, 37(6): 1789-1802.
73. DeLemos B., Xiang J., Benson C., et al. Tramadol hydrochloride extended-release once-daily in the treatment of osteoarthritis of the knee and/or hip: a double-blind, randomized, dose-ranging trial. Am J Ther. 2011; 18(3):216-226.
74. Innes G, Croskerry P, Worthington J, et al. Ketorolac versus acetaminophen-codeine in the emergency department treatment of acute low back pain. J Emerg Med. 1998 Jul-Aug;16(4):549-56.
75. Beaulieu A., Peloso P., Haraoui B., et al. Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: a randomized controlled trial. Pain Res Manag. 2008, 13(2): 103-110.
76. Bjordal J, Klovning A, Ljunggren A, Sl?rdal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain. 2007 Feb;11(2):125-38. Epub 2006 May 8.
77. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000396. doi: 10.1002/14651858.CD000396.pub3.
78. Boudreault J, Desmeules F, Roy J, et al. The efficacy of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2014 Apr;46(4):294-306. doi: 10.2340/16501977-1800.
79. Moore R., Moore O., Derry S., et al. Responder analysis for pain relief and numbers needed to treat in a meta-analysis of etoricoxib osteoarthritis trials: bridging a gap between clinical trials and clinical practice. Ann Rheum Dis 2010; 69: 374–379
80. Moore R., Derry S., McQuay H. Discontinuation rates in clinical trials in musculoskeletal pain: meta-analysis from etoricoxib clinical trial reports. Arthritis Res Ther. 2008; 10(3): R53.
81. Yakhno N., Guekht A., Skoromets A., et al. Analgesic Efficacy and Safety of Lornoxicam Quick-Release Formulation Compared With Diclofenac Potassium. Clin Drug Invest. 2006;26(5):267-277.
82. Dougados M, Le Henanff A, Logeart I, Ravaud P. Short-term efficacy of rofecoxib and diclofenac in acute shoulder pain: a placebo-controlled randomized trial. PLoS Clin Trials. 2007 Mar 9;2(3):e9.
83. Chandanwale AS, Sundar S, Latchoumibady K, et al. Efficacy and safety profile of combination of tramadol-diclofenac versus tramadol-paracetamol in patients with acute musculoskeletal conditions, postoperative pain, and acute flare of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a Phase III, 5-day open-label study. J Pain Res. 2014 Aug 12;7:455-63. doi: 10.2147/JPR.S67817. eCollection 2014.
84. Gottesdiener K., Schnitzer T., Fisher C. et al. Results of a randomized, dose-ranging trial of etoricoxib in patients with osteoarthritis. Rheumatology 2002;41:1052–1061
85. Tram?r MR, Williams JE, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA, McQuay HJ. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan;42(1):71-9.
86. Altman R., Barthel H. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs. 2011, 71(10): 1259-1279.
87. Derry S., Moore R., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic muscoloskeletal pain in adults. Cochrane Database Sys Rev., 2012, sep 12; 9 CD 007400
88. Baraf H., Gloth F., Barthel H., et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre trials. Drugs Aging. 2011, 28(1): 27-40.
89. Goldstein JL, Cryer B. Gastrointestinal injury associated with NSAID use: a case study and review of risk factors and preventative strategies. Drug Healthc Patient Saf. 2015 Jan 22;7:31-41. doi: 10.2147/DHPS.S71976. eCollection 2015.
90. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse Effects of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An Update of Gastrointestinal, Cardiovascular and Renal Complications. J Pharm Pharm Sci. 2013;16(5):821-47.
91. Ramey D., Watson D., Yu C., et al. The incidence of upper gastrointestinal adverse events in clinical trials of etoricoxib vs. non-selective NSAIDs: an updated combined analysis. Curr Med Res Opin., 2005, 21(5): 715-722.
92. Day R., Graham G., Whelton A. The position of paracetamol in the world of analgesics. Am. J. Therap., 2000, 7, 51-55
93. Prescott L. Paracetamol: past, present and future. Am. J. Therap., 2000, 7, 135-143
94. Towheed T., Maxwell L., Judd M., et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Data-base Syst Rev., 2006, 25;(1):CD004257.
95. Machado G, Maher C, Ferreira P, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015 Mar 31;350:h1225. doi: 10.1136/bmj.h1225.
96. Garc?a Rodr?guez L., Hern?ndez-D?az S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology. 2001, 12(5):570-576.
97. Chan A., Manson J., Albert C., et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation. 2006, 28; 113(12): 1578-87.
98. Dedier J., Stampfer M., Hankinson S., et al. Nonnarcotic analgesic use and the risk of hypertension in US women. Hypertension. 2002, 40(5): 604-608.
99. Forman J., Rimm E., Curhan G. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men. Arch Intern Med. 2007, 26;167(4): 394-399.
100. Ong C., Seymour R., Lirk P, Merry A. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010,110(4): 1170-1179.
101. McQuay H., Edwards J. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2003; 28: 19-22.
102. Bronstein A., Spyker D., Cantilena L. et al. 2006 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol (Phila) 2007; 45:815–917.
103. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, et al. Opioids compared with placebo or other treatments for chronic low back pain: an update of the Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Apr 1;39(7):556-63. doi: 10.1097/BRS.0000000000000249.
104. Cepeda M., Camargo F., Zea C., Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol. 2007,34(3): 543-55.
105. da Costa BR, N?esch E, Kasteler R, et al. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 17;9:CD003115. doi: 10.1002/14651858.CD003115.pub4.
106. Metscher B., K?bler U., Jahnel-Kracht H. Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago. Fortschr Med Orig. 2001, 118(4): 147-151.
107. Pavelka K., Peliskov? Z., Stehl?kov? H., et al. Intraindividual differences in pain relief and functional improvement in osteoarthritis with diclofenac or tramadol. Clin Drug Investig. 1998;16(6):421-9.
108. Adams E., Breiner S., Cicero T., et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs, and hydrocodone in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006, 31(5):465-476.  
109. Ritvo J., Koonce R., Thurstone C., Causey HL 3rd. Tramadol dependence: treatment with buprenor-phine/naloxone. Am J Addict. 2007, 16(1): 67-68.
110. Trescot A., Helm S., Hansen H., et al. Opioids in the Management of Chronic Non-Cancer Pain: An Update of American Society of the Interventional Pain Physicians’ (ASIPP) Guidelines. Pain Physician 2008: Opioids Special Issue: 11: 5-62
111. van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D. et al. Muscle relaxants for non–specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD004252.
112. Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли. Боль, 2006, № 3, 27–30.
113. Ласло Х., Мелинда М., Жолт С., Иштван З. Лечение острой поясничной боли Мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного–слепого плацебо–контролируемого клинического исследования. Русский мед. журн. 2003, № 5, 246–249.
114. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo–controlled double–blind trial Pain. 1996 Oct;67(2-3):417-25.
115. Кукушкин М.Л. Современный взгляд на механизм действия Мидокалма. Consilium medicum, 2013, №2, 89-94.
116. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеварова Н.Г., Братыгина Е.А. Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза. Consilium medicum, 2008, №2, 30-32.
117. Berry H., Hutchinson D. A multicentre placebo-controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low-back pain. J Int Med Res. 1988, 16(2): 75-82.
118. Berry H., Hutchinson D. Tizanidine and ibuprofen in acute low-back pain: results of a double-blind multicentre study in general practice. J Int Med Res. 1988, 16(2): 83-91.
119. Sirdalud Ternilin Asia–Pacific Study group. Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasm. Curr Ther Res 1998; 59: 13–22.
120. Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A., et al. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone. Eur Spine J. 2009, 18(12): 1836-1842.
121. Karol D., Muzyk A., Preud'homme X. A case of delirium, motor disturbances, and autonomic dysfunction due to baclofen and tizanidine withdrawal: a review of the literature. Gen Hosp Psychiatry. 2011, 33(1): 84, 1-2.
122. Del Rosario M., Weachter R., Flaker G. Drug-induced QT prolongation and sudden death. Mo Med. 2010, 107(1): 53-58.
123. Kaddar N., Vigneault P., Pilote S., et al. Tizanidine (Zanaflex): A Muscle Relaxant That May Prolong the QT Interval by Blocking IKr. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2012 Mar;17(1):102-9. doi: 10.1177/1074248410395020. Epub 2011 Feb 11.
124. Publow S., Branam D. Hypotension and bradycardia associated with concomitant tizanidine and lisinopril therapy. Am J Health Syst Pharm. 2010, 67(19): 1606-1610.
125. Devulder J. Flupirtine in pain management: pharmacological properties and clinical use. CNS Drugs. 2010; 24(10): 867-881.
126. Klawe C., Maschke M. Flupirtine: pharmacology and clinical applications of a nonopioid analgesic and potentially neuroprotective compound. Expert Opin Pharmacother. 2009; 10(9): 1495-500.
127. Harish S, Bhuvana K, Bengalorkar GM, Kumar TN. Flupirtine: Clinical pharmacology. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28:172-7.
128. Ueberall M., Mueller-Schwefe G., Terhaag B. Efficacy and tolerability of flupirtine in subacute/ chronic musculoskeletal pain - results of a patient level, pooled re-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Int J Clin Pharmacol Ther. 2011, 49(11): 637-647.
129. Uberall MA, Mueller-Schwefe GH, Terhaag B. Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and active-controlled parallel-group phase IV study. Curr Med Res Opin. 2012 Oct;28(10):1617-34.
130. Данилов А.Б., Николаева Н.С. Эффективность новои? формы флупиртина® (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине. Manage pain, 2013, №1, 44-48
131. Richards B., Whittle S., van der Heijde D., Buchbinder R. Efficacy and Safety of Neuromodulators in Inflammatory Arthritis: A Cochrane Systematic Review. J Rheumatol Suppl. 2012; 90: 28–33
132. Chappell A., Ossanna M., Liu-Seifert H., et al. Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: A 13-week, randomized, placebo-controlled trial. Pain. 2009, 146(3): 253-60.
133. Williamson O, Schroer M, Ruff D, et al. Onset of response with duloxetine treatment in patients with osteoarthritis knee pain and chronic low back pain: a post hoc analysis of placebo-controlled trials. Clin Ther. 2014 Apr 1;36(4):544-51. doi: 10.1016/j.clinthera.2014.02.009. Epub 2014 Mar 17.
134. Pergolizzi JV Jr, Raffa RB, Taylor R Jr, et al. A review of duloxetine 60 mg once-daily dosing for the management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia, and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain and low back pain. Pain Pract. 2013 Mar;13(3):239-52. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00578.x. Epub 2012 Jun 21.
135. Giladi H, Choini?re M, Fitzcharles MA, et al. Pregabalin for chronic pain: does one medication fit all? Curr Med Res Opin. 2015 Jul;31(7):1403-11. doi: 10.1185/03007995.2015.1040750. Epub 2015 May 11.
136. Sakai Y, Ito K, Hida T, et al. Pharmacological management of chronic low back pain in older patients: a randomized controlled trial of the effect of pregabalin and opioid administration. Eur Spine J. 2015 Jun;24(6):1309-17. doi: 10.1007/s00586-015-3812-6. Epub 2015 Feb 15.
137. Roman? CL, Roman? D, Lacerenza M. Antineuropathic and antinociceptive drugs combination in patients with chronic low back pain: a systematic review. Pain Res Treat. 2012;2012:154781. doi: 10.1155/2012/154781. Epub 2012 Apr 26.
138. Ohtori S, Inoue G, Orita S, et al. Efficacy of combination of meloxicam and pregabalin for pain in knee osteoarthritis. Yonsei Med J. 2013 Sep;54(5):1253-8. doi: 10.3349/ymj.2013.54.5.1253.
139. Carmichael N, Katz J, Clarke H, et al. An intensive perioperative regimen of pregabalin and celecoxib reduces pain and improves physical function scores six weeks after total hip arthroplasty: a prospective randomized controlled trial. Pain Res Manag. 2013 May-Jun;18(3):127-32.
140. Hameed F., Ihm J. Injectable medications for osteoarthritis. PM R. 2012; 4(5 Suppl): 75-81.
141. Habib G., Saliba W, Nashashibi M. Local effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol. 2010, 29(4): 347-356.
142. Dean BJF, Lostis E, Oakley T, et al. Risks and Benefits of Glucocorticoid Treatment for Tendinopathy: A Systematic Review of the Effects of Local Glucocorticoid on Tendon. Semin Arthritis Rheum 2014, 43(4):570–576
143. Tallia A., Cardone D. Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder region. Am Fam Physician. 2003; 67(6): 1271-1278.
144. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010 Nov 20;376(9754):1751-67. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61160-9. Epub 2010 Oct 21.?
145. Bellamy N., Campbell J., Robinson V., et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006, Apr 19;(2):CD005328.
146. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. академика       Насонова Е.Л., Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010, 752 с.
147. Peloso P, Gross A, Haines T, et al. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000319.
148. Staal JB, de Bie RA, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jan 1;34(1):49-59. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181909558.
149. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Pain Management Injection Therapies for Low Back Pain [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Mar. AHRQ Technology Assessments.
150. Farooq M., Devitt A. Perceived efficacy and risks of infection following intra-articular injections: a survey of orthopaedic surgeons. Ir J Med Sci. 2005, 174(1): 26-32.
151. Charalambous C., Tryfonidis M., Sadiq S., et al. Septic arthritis following intraarticular glucocorticoid injection of the knee – a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular glucocorticoid injection of the knee. Clin Rheumatol. 2003;22:386–390.
152. Younes M, Neffati F, Touzi M, et al. Systemic effects of epidural and intra-articular glucocorticoid injections in diabetic and non-diabetic patients. Joint Bone Spine. 2007 Oct;74(5):472-6. Epub 2007 Jul 6.
153. Moon HJ, Choi KH, Lee SI, et al. Changes in blood glucose and cortisol levels after epidural or shoulder intraarticular glucocorticoid injections in diabetic or nondiabetic patients. Am J Phys Med Rehabil. 2014 May;93(5):372-8. doi: 10.1097/PHM.0000000000000001.
154. Strand V, McIntyre LF, Beach WR, et al. Safety and efficacy of US-approved viscosupplements for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized, saline-controlled trials. J Pain Res. 2015 May 7;8:217-28. doi: 10.2147/JPR.S83076. eCollection 2015.
155. Campbell KA, Erickson BJ, Saltzman BM, et al. Is Local Viscosupplementation Injection Clinically Superior to Other Therapies in the Treatment of Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of Overlapping Meta-analyses. Arthroscopy. 2015 May 18. pii: S0749-8063(15)00257-1. doi: 10.1016/j.arthro.2015.03.030. [Epub ahead of print]
156. Bannuru RR, Vaysbrot EE, Sullivan MC, McAlindon TE. Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014 Apr;43(5):593-9. doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.10.002. Epub 2013 Oct 14.
157. Colen S, Haverkamp D, Mulier M, van den Bekerom MP. Hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis in all joints except the knee: what is the current evidence? BioDrugs. 2012 Apr 1;26(2):101-12. doi: 10.2165/11630830-000000000-00000.
158. Lieberman JR, Engstrom SM, Solovyova O, et al. Is intra-articular hyaluronic acid effective in treating osteoarthritis of the hip joint? J Arthroplasty. 2015 Mar;30(3):507-11. doi: 10.1016/j.arth.2013.10.019. Epub 2013 Nov 8.
159. van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, Mulier M. What is the evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Aug;128(8):815-23. Epub 2007 Sep 15.
160. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2008, 90(5): 970-979.
161. Chang KV, Hsiao MY, Chen WS, Wang TG, Chien KL. Effectiveness of intra-articular hyaluronic acid for ankle osteoarthritis treatment: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):951-60. doi: 10.1016/j.apmr.2012.10.030. Epub 2012 Nov 10.
162. Баринов А.Н., Пархоменко Е.В., Махинов К.А. Причины отрицательных исходов лечения боли в спине и способы их преодоления. Эффективная фармакотерапия. Неврология 2014, 49 (5), 40-50
163. Алексеева Л.И. Препараты замедленного действия в лечении остеоартроза. РМЖ, 2012, №7, 389-394.
164. Imagawa K., de Andr?s M., Hashimoto K., et al. The epigenetic effect of glucosamine and a nuclear factor-kappa B (NF-kB) inhibitor on primary human chondrocytes--implications for osteoarthritis. Biochem Biophys Res Commun. 2011; 405(3): 362-367.
165. Calamia V., Ruiz-Romero C., Rocha B., et al. Pharmacoproteomic study of the effects of chondroitin and glucosamine sulfate on human articular chondrocytes. Arthritis Res Ther. 2010; 12(4): R138.
166. Au R., Au A., Rashmir-Raven A., Frondoza C. Inhibition pro-inflammatory gene expression in chondrocytes, monocytes, and fibroblasts by combination of avocado soybean unsaponiables, glucosamine and chondroitin sulfate. FASEB, 2007, 21(6), 702-707
167. Towheed T., Maxwell L., Anastassiades T., et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002946.
168. Reichenbach S., Sterchi R., Scherer M., et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med. 2007; 146(8): 580-590.
169. Fidelix TS, Macedo CR, Maxwell LJ, Fernandes Mo?a Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 10;2:CD005117. doi: 10.1002/14651858.CD005117.pub3.
170. Christensen R., Bartels E., Astrup A., Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2008, 16(4): 399-408.
171. Singh G., Alekseeva L., Alexeev V., Triadafilopoulos G. Glucosamin-chondroitin sulfate reduces pain, disability and NSAID consumption in patients with chronic low back pain: a large, community-based, pilot, open prospective observational study. ELAR, 2013, SAT0419
172. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И. Оценка переносимости диацереина в реальной клинической практике. Результаты исследования РОКАДА (ретроспективная оценка клиническиских аспектов применения диафлекса при остеоартрозе). Научно-практическая ревматология, 2015, 53 (2), 169-174.
173. Atchison J, Vincent HK. Obesity and low back pain: relationships and treatment. Pain Manag. 2012 Jan;2(1):79-86. doi: 10.2217/pmt.11.64.
174. Kotowski S, Davis KG. Influence of weight loss on musculoskeletal pain: Potential short-term relevance. Work. 2010;36(3):295-304. doi: 10.3233/WOR-2010-1031.
175. Wai EK, Rodriguez S, Dagenais S, Hall H. Evidence-informed management of chronic low back pain with physical activity, smoking cessation, and weight loss. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):195-202. doi: 10.1016/j.spinee.2007.10.024.
176. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2007 Apr;66(4):433-9. Epub 2007 Jan 4.
177. Gudbergsen H, Boesen M, Lohmander LS, et al. Weight loss is effective for symptomatic relief in obese subjects with knee osteoarthritis independently of joint damage severity assessed by high-field MRI and radiography. Osteoarthritis Cartilage. 2012 Jun;20(6):495-502. doi: 10.1016/j.joca.2012.02.639. Epub 2012 Mar 5.
178. Jones A, Silva PG, Silva AC, et al. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012 Feb;71(2):172-9. doi: 10.1136/ard.2010.140178. Epub 2011 Nov 29.
179. Duivenvoorden T, Brouwer RW, van Raaij TM, et al. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 16;3:CD004020. doi: 10.1002/14651858.CD004020.pub3.
180. Segal NA. Bracing and orthoses: a review of efficacy and mechanical effects for tibiofemoral osteoarthritis. PM R. 2012 May;4(5 Suppl):S89-96. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.01.018.
181. Raja K, Dewan N. Efficacy of knee braces and foot orthoses in conservative management of knee osteoarthritis: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Mar;90(3):247-62. doi: 10.1097/PHM.0b013e318206386b.
182. Bennell KL, Buchbinder R, Hinman RS. Physical therapies in the management of osteoarthritis: current state of the evidence. Curr Opin Rheumatol. 2015 May;27(3):304-11. doi: 10.1097/BOR.0000000000000160.
183. Bervoets DC, Luijsterburg PA, Alessie JJ, et al. Massage therapy has short-term benefits for people with common musculoskeletal disorders compared to no treatment: a systematic review. J Physiother. 2015 Jul;61(3):106-16. doi: 10.1016/j.jphys.2015.05.018. Epub 2015 Jun 17.
184. Kadhim-Saleh A, Maganti H, Ghert M, Singh S, Farrokhyar F. Is low-level laser therapy in relieving neck pain effective? Systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2013 Oct;33(10):2493-501. doi: 10.1007/s00296-013-2742-z. Epub 2013 Apr 12.
185. Brosseau L, Robinson V, Wells G, et al. WITHDRAWN: Low level laser therapy (Classes III) for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(1):CD002046.
186. Pittler MH, Brown EM, Ernst E. Static magnets for reducing pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2007 Sep 25;177(7):736-42.
187. Ryang We S, Koog YH, Jeong KI, Wi H. Effects of pulsed electromagnetic field on knee osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2013 May;52(5):815-24. doi: 10.1093/rheumatology/kes063. Epub 2012 Apr 13.
188. Li S, Yu B, Zhou D, et al. Electromagnetic fields for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 14;12:CD003523. doi: 10.1002/14651858.CD003523.pub2.
189. Menke JM. Do manual therapies help low back pain? A comparative effectiveness meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Apr 1;39(7):E463-72. doi: 10.1097/BRS.0000000000000230.
190. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, et al. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD008880. doi: 10.1002/14651858.CD008880.pub2.
191. Franke H, Franke JD, Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Aug 30;15:286. doi: 10.1186/1471-2474-15-286.
192. Lam M, Galvin R, Curry P. Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 15;38(24):2124-38. doi: 10.1097/01.brs.0000435025.65564.b7.
193. Xu M, Yan S, Yin X, et al. Acupuncture for chronic low back pain in long-term follow-up: a meta-analysis of 13 randomized controlled trials. Am J Chin Med. 2013;41(1):1-19. doi: 10.1142/S0192415X13500018.
194. Haake M., M?ller H., Schade-Brittinger C., et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007, 167(17): 1892-1898.
195. Manheimer E, Cheng K, Linde K, et al. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001977. doi: 10.1002/14651858.CD001977.pub2.
196. Manyanga T, Froese M, Zarychanski R, et al. Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med. 2014 Aug 23;14:312. doi: 10.1186/1472-6882-14-312.
197. So P., Jiang Y., Qin Y. Touch therapies for pain relief in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006535.