Здесь публикуются основные тезисы вебинара, после которого наш сайт подвергся DDoS атаке хакеров.

Чтобы понять главные принципы врачевания в дохристианской Руси, стоит сказать, что болезнь считалась явлением магического порядка, а «врач» имеет тот же корень, что «ворожей» - так именовали лекаря, прибегавшего к колдовству. С точки зрения наших предков, болезней было всего двенадцать выглядели они как двенадцать разноцветных старух с крыльями летучих мышей, которые летали по миру и охотились на людей. Звали сестер «лихорадками» - «радующимися злу». У каждой из них было собственное имя: Трясея, Огнея, Знобея, Ледея, Гнетея, Ломея, Пухнея, Желтея, Глухнея, Корчея, Глядея и Невея. Какая в человека вцепится, то с ним и произойдет. Искусный врач, мог побороть любую из одиннадцати сестер но все в мире бессильно перед двенадцатой, старшей сестрой – мертвенно-бледной Невеей, которая, собственно говоря, является самой смертью. Злые пакости лечились травами, заговорами, баней и ношением оберегов. И в наши дни многие больные верят, что их исцелит ношение чудодейственных браслетов (нефритовых, бяньши и т.п.) и поясов из особой шерсти или с космическими дисками и другими псевдовысокотехнологическими амулетами. В традициях других стран для отвращения злых духов, проникших в здоровое тело и портящих его, лучший способ лечения – это напугать беса, измучить, сделать так, чтобы он сам из этого тела сбежал. Поэтому больного кормили и поили совершенными по своей гадостности зельями – считалось, что настоящее лекарство должно было быть исключительно тошнотворным, горьким и вонючим, а процедура лечения – максимально неприятной. Ну и, конечно, широко использовались процедуры ритуальных жертвоприношений: в самой большой лечебнице дохристианской эпохи Асклепионе, в городе Эпидавр больные после жертвоприношения отправлялись спать в Абатон (священное усыпалище), где им являлся бог врачевания Асклепий и либо сразу исцелял их, либо подсказывал путь к исцелению, который наутро трактовали жрецы, составляя программу лечения из арсенала имевшихся у них средств. После перехода от языческого мировоззрения к монотеистическим вероисповеданиям парадигма причин болезней изменилась, а методы лечения оставались прежними: диеты, рвотный камень и/или слабительное (в том числе и клизмы) и кровопускания продолжали оставаться основными методами врачевания.

По медицинским теориям того времени жизнь в организме человека поддерживается только возбуждением. Слишком сильное или слишком слабое возбуждение ведет к болезни, которая вначале проявляется лишь в одном органе, а затем «симпатически» передается другим органам. Считалось, что без предшествующего страдания какого-либо органа общих болезней не бывает», а постольку, поскольку чаще всего поражается желудок и кишечник, то желудочно-кишечное воспаление является основной патологии. Поэтому в основе всякого лечебного процесса лежало промывание различных отделов желудочно-кишечного тракта рвотными и слабительными средствами. Gilbertus Anglicus, автор «Compendium Medicine» (1230г) рекомендовал клизмы, кровопускания и прижигание затылка и макушки. Особая роль отводилась введению лекарственных снадобий в прямую кишку. Самой популярной жидкостью, заливаемой клистиром, была теплая вода, но тем не менее, иногда использовались и различные мифические чудодейственные снадобья, например, приготовленные из желчи голодного хряка или уксуса, проглотить которые было совершенно невозможно. Таким образом были открыты антипиретические и обезболивающие свойства отвара коры ивы, из которой A.Myers в 1876 году выделил действующее вещество – салицин. Однако, будучи весьма горьким, салицин долгое время не находил своего широкого потребителя вплоть до 1897 года, когда F.Hoffmann не улучшил его вкус путем ацетилирования. В наше время ацетилсалициловая кислота и ее производные являются основными обезболивающими препаратами, хотя в начале ХХ века предпочтение отдавалось препаратам опия и листьев коки.

Представление о полезности кровопусканий с детально разработанной техникой такого «лечения» достигло расцвета после XI века, когда кровопусканием стали врачевать любую хворь, особенно боли. В медицинском университете города Салерно был создан специальный «кодекс здоровья» (Regimensanitatis Salernitanum), считающийся «лучшим памятником тысячелетнего существования Салернской медицинской школы» в котором кровопускание стало практически единственным средством лечения всех болезней, вне зависимости ни от чего, тем более - от диагноза. В школах при госпиталях епископских кафедр (в Париже, Шартре, Лилле, Туре) составлялись рецептарии - руководства по кровопусканию, компедиумы (пособия для студентов) из античных сочинений, атласы точек кровопусканий. Обоснованием для кровопусканий являлась парадигма, что там, где болит, застоялась «дурная кровь» (некие токсины и дьявольские «мрачные настроения») и считалось, что больному эту «дурную кровь» надо выпустить: зло должно было выйти наружу. С XIII-го века все уже абсолютно уверены - только кровопускание лечит болезни, а всё остальное - происки дьявола. Кровопускание делилось врачами на два вида - деривативное и ревульсивное. Ревульсия предполагала, что кровь берется из области, наиболее отдаленной от пораженной зоны, а деривация - рядом с пораженной зоной. Придумывались все новые и новые инструменты для деривативных кровопусканий, их арсенал со временем стал очень внушительным, обрела второе дыхание техника, известная с давних пор - скарификация (нанесение шрамов на тело), для выпуска крови через многочисленные порезы, широко применялись пиявки. Противиться этому «научному методу» было невозможно - кровопускание считалось настолько авторитетным методом лечения, санкционированным самими Парацельсом и Галеном, что те немногие врачи, которые противились ему, получали статус шарлатанов и утрачивали всякую практику. Известны случаи, когда за неприменение кровопускания врачи подвергались даже уголовному преследованию, впрочем, повсеместно эта процедура выполнялась людьми без медицинского образования – цирюльниками, кузнецами, палачами, священнослужителями и т.п., унося жизней не меньше, чем войны и эпидемии. И в современном мире не утихает интерес к «магии крови», начиная от гирудотерапии, заканчивая плазмалифтингом и внутривенным «облучением», когда псевдонаучные методы используются без доказательной базы.

Упоминания о мануальной терапии встречается у древних народов Средиземноморья, Индии, Центральной и Восточной Европы . Называя мануальное воздействие «рахитотерапия», один из основоположников европейской медицины – Гиппократ – уже в V веке до нашей эры с ее помощью успешно лечил заболевания позвоночника и внутренних органов. До нашего времени дошли приемы мануальной терапии, рекомендуемые Гиппократом (например, растяжение больного в положении на животе за верхние и нижние конечности – «поза Гиппократа»). Гиппократ писал: «Это древнее искусство. Я отношусь с глубочайшим уважением к тем, кто подобно мне способствует своими открытиями дальнейшему развитию этого искусства лечения естественными методами. Ничто не должно ускользать от глаз и рук опытного врача, чтобы он мог использовать вправление смещенных позвонков, не причиняя вреда пациенту. Чем выше искусство врачевания, тем меньший вред оно принесет больному. Со второй половины XIX века мануальная терапия получает новое развитие в учениях хиропрактиков и остеопатов (от греч.хиро – рука, ос – кость). В 1882 г. Андре Стилл в г. Кирсквилле (США) открыл первую медицинскую школу остеопатии, а Дэниэл Палмер в Айове открыл школу хиропрактики.

Предпринимались попытки механистически воспроизвести тракционную терапию, однако, методы лечения боли в спине и сколиозов подвешиванием (предложенный доктором Льюисом Сейром) и спинальный аппарат для вытяжения шейного отдела позвоночника (изобретенный доктором Кларком) в конце 19 века так и не получили широкого распространения - ведь лечение вытяжением было весьма болезненным, а результаты этого вытяжения в подавляющем большинстве случаев плачевными. В те времена еще не существовало способов массового "одурачивания" потребителей отдельными производителями медицинских услуг и ложные парадигмы формировались естественным путем за счет добросовестных заблуждений лидеров мнений.

Высокотехнологичные способы обмана только начинали зарождаться... В 1870-х годах дагерротипы (первые фотографии) перестали быть диковинкой и начали распространяться в Европе. Именно это обстоятельство позволило хозяйкам публичных домов Гамбурга многократно повысить доходность своих заведений. Причем без каких-либо затрат на обновление или улучшение штата. Каким образом? Очень просто. Подвыпившим матросам демонстрировалась фотографическая карточка девицы неописуемой соблазнительности. Бандерша клялась в том, что именно это существо и достанется щедрому клиенту. Матросики распалялись, выворачивали карманы и занимали очередь. А хозяйка, воспользовавшись сложной системой дверей борделя, куда-то исчезала. Через некоторое время звучал колокольчик, дверь отворялась, и матрос получал возможность взгромоздиться на «гения чистой красоты». Разумеется, все происходило в полной темноте. Как правило, роль «совершенства с дагерротипа» играла траченная возрастом и венерическими заболеваниями девица или даже сама бандерша, успевшая забежать, стащить затхлые панталоны и расположиться в удобной позе. Тьма и краткость контакта спасали ее от разоблачения, а матрос до конца своих дней сохранял уверенность, что прожил жизнь не зря.

Как Вы, вероятно, уже догадались, сценка в лупанарии иллюстрирует схему отношений пациента с медициной. Иллюстрация корректна – в наши дни достаточно взять известного артиста, спортсмена или политика (пусть даже и бывшего, но кумира) и пустить историю его чудесного исцеления от какого-либо горестного недуга в средствах массовой информации на правах рекламы (а лучше даже без оных прав), как миллионы страждущих реальных или мнимых больных последуют примеру своего кумира. И что примечательно – подавляющее большинство страждущих почувствуют облегчение: плацебо эффект «любит» социальное подкрепление. Ведь в медицине большая часть информации скрыта во тьме невежества, а критическое отношение к происходящему ослаблено верой в «чудо», что дает «целителю» возможность подсунуть клиенту все что угодно.

Метод лечения может быть сколь угодно глуп, отвратителен и даже губителен. «Целитель» может плескаться в крови, гное и экскрементах, дурачить, унижать и убивать сотни и тысячи своих пациентов. Но если он умеет красноречиво расписывать свои «достоинства», а еще лучше - показывать какой-нибудь фокус, то одураченное и губимое им население всегда будет ему благодарно. Особенно хорошо это получается у агрессивных психопатов с шизотипическим складом личности – тогда они и сами ни на мгновение не усомнятся в пропагандируемых ими бредовых идеях, и способны индуцировать бредом окружающих. В свое время А.Р.Лурия высказал афоризм, что величие ученого определяется тем, насколько выдвинутые им представления задержали развитие научной мысли. Но это – «великие сумасшедшие», а от обычного шарлатана требуется всего лишь суметь прикинуться «целителем». Сделать это не просто, а очень просто. Практически каждый мошенник, поверхностно знакомый с текущей парадигмой с легкостью проделывает эту подмену. Достаточно лишь соответствовать представлениям простого обывателя о том, как должен выглядеть и вести себя целитель. Дело в том, что понятие «целитель» является настолько абстрактным и иллюзорным, что легко трансформируется в любую физическую и юридическую форму, будь то «светило науки», «раскрученная» коммерческая клиника или известный «адепт народной или восточной или африканской и т.п. медицины или магии или космических технологий и др.». Индуцируется плацебо-эффект, в котором иллюзия и реальность слиты без всяких видимых швов и переходов. Где кончается одно и начинается другое, различить почти невозможно. Конечно, на 70% плацебо-эффект состоит из чистой веры. Однако, не следует преуменьшать и роль биохимических изменений головного мозга – выделение эндогенных опиоидов, каннабиоидов и моноаминов нейроматриксом антиноцицептивной системы больного при точном совпадении антуража проводимой процедуры с представлениями пациента о «правильном» лечении его болезни, то есть попадании образа «целителя» в «цель». Плацебо-эффект выполняет важную наркотическую функция, которая позволяет «целителю» резать по живому, творя «во благо пациента» любые дикости. Конечно, это жульничество чистой воды, но больной человек жаждет быть одураченным, он хочет внимания и «лечения». Отказать ему в этом — еще большая жестокость, чем подвергать промыванию кишечника и кровопусканиям. Подавляющее большинство людей, испытывающих безграничную веру во врачей, почти всегда проявляют удивительное терпение, слепо ложась под нож, принимая лекарства и выполняя процедуры, тем самым подвергая себя тяжелым физическим и моральным испытаниям. Жан Батист Мольер (1622 - 1673) говорил: «Почти все люди умирают не от своих болезней, а от лекарств». Строго говоря, понятие «лечение» в большинстве случаев является чистой фикцией: большинство заболеваний имеют доброкачественный характер и проходят самостоятельно.

Ярким примером такого доброкачественного заболевания можно назвать боль в спине. У половины пациентов этот недуг проходит самостоятельно в течение недели, у 75% - в течение месяца. Главная задача "целителя" при работе с этой категорией пациентов - вовремя начать "лечение", дабы получить гонорар, пока боль не прошла самостоятельно. "Сверхзадача" коммерчески настроенных эскулапов - запугать доверчивого пациента так, что бы и после выздоровления тот продолжал платить за лечение, теперь уже профилактическое. И здесь на помощь приходят распространенные среди невежественных слоев населения мифы: об "остеохондрозе", грыже межпозвонкового диска, коим приписывают зловещую особенность вызывать боль в спине у всех поголовно "грыженосцев"... Меж тем , неумолимая статистика свидетельствует о том, что боль в спине бывает связана с грыжей межпозвонкового диска всего лишь у 5% больных. И называется такая боль радикулярной.

Корешковый синдром или радикулопатия (устаревшее название - радикулит, радикулоишемия) – это симптомокомплекс, возникающий в результате сдавления или раздражения спинномозговых корешков, включающий в себя болевой синдром в позвоночнике и\или в конечности (реже в туловище и внутренних органах), симптомы натяжения и дефицитарную неврологическую симптоматику в соответствующем пораженному корешку дерматоме и\или миотоме. Помимо радикулопатии, боль в спине и конечности может возникать при многочисленных миофасциальных синдромах, дисфункции фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, а также при тоннельных невропатиях.

Для определения тактики лечения решающее значение имеет правильная диагностика причины боли у пациента. Диагнозы радикулопатия (М54.1) и ишиас (М54.3) имеют разные этиопатогенетические механизмы возникновения: в первом случае - грыжу межпозвоночного диска, вызывающую диско-радикулярный конфликт, во втором - тоннельную невропатию седалищного нерва, обусловленную спазмом грушевидной мышцы. Соответственно, в лечении радикулопатии может быть целесообразно применение оперативных методов декомпрессии корешка путем дискэктомии в то время, как при лечении ишиаса необходимость хирургических методов лечения (невролиза, спайкотомии) возникает значительно реже и проводится на более дистальном уровне и совершенно другим методом.

В настоящее время во всем мире, в том числе и в России наблюдается избыточная и необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине. Оптимизм нейрохирургов, основанный на клинической практике быстрого и эффективного обезболивания в результате хирургического вмешательства, приводит к широкому использованию «относительных показаний» к проведению оперативного лечения боли спине, среди которых основным является длительный или рецидивирующий болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва. Абсолютными показаниями для проведения оперативного лечения радикулопатии являются прогрессирующий парез иннервируемых пораженным корешком мышц конечности и тазовые нарушения, что встречается не более, чем у 1% больных.

Гипердиагностика показаний к оперативному лечению дискогенных радикулопатий в США приводит к полумиллиону дискэктомий ежегодно, что составляет 1 операцию на 600 жителей северной Америки в год, то есть в среднем каждый десятый гражданин США в течение жизни переносит дискэктомию, но при этом в 20% случаев болевой синдром у оперированных пациентов сохраняется или усиливается, несмотря на устранение анатомического дефекта. В экономически менее развитых странах показатели хирургической активности в среднем на душу населения значительно ниже, но при этом частота неэффективных дискэктомий по оценкам разных авторов выше и, например, в России в некоторых учреждениях она достигает 47%. Рецидив боли после анатомически успешной дискэктомии обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS – failed back surgery syndrome) или «постдискэктомический синдром» и крайне плохо поддается лечению, обрекая большинство больных на пожизненный прием аналгетиков (в том числе и наркотических) в постоянно возрастающих дозах.

Отдалённые результаты хирургического лечения межпозвонковых грыж значительно уступают ближайшим. А через 2 года после операции число и длительность госпитализаций не отличается от дооперационной. По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства число обострений в год приближается к дооперационному. С плохим результатом оперативного вмешательства ассоциированы наличие у пациентов невропатической боли, тревожно-депрессивных расстройств. И, наконец, целесообразность дискэктомии становится весьма сомнительной в тех случаях, когда болевой синдром не связан с диско-радикулярным конфликтом и вообще никакого отношения к грыже межпозвоночного диска не имеет.

Бессимптомные грыжи межпозвонковых дисков встречаются во много раз чаще межпозвоночных грыж, вызывающих боль в спине, а точнее – в спине и конечности (радикулопатию). И размер здесь также не имеет значения! Главными определяющими факторами, обусловливающими наличие и характер болевого синдрома, являются:

1. Направление, в котором пролабирует грыжа. Если грыжа направлена в тело позвонка (грыжа Шморля) или в центр позвоночного канала (центральная грыжа), то диско-радикулярный конфликт не возникнет. Боли в спине у таких пациентов будут, скорее всего, связаны со снижением высоты межпозвоночного диска, ухудшением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на фасеточные суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами. Только латеральные и фораминальные грыжи, вызывающие диско-радикулярный конфликт, обусловленный механическим повреждением корешка нерва и\или вторичным асептическим и дизиммунным воспалением, по-настоящему опасны в отношении развития радикулопатии
2. Выраженность аутоиммунной воспалительной реакции организма в ответ на компоненты пульпозного ядра, пролабировавшие через дефект фиброзного кольца.

Заподозрить радикулопатию можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является «приговором» к дискэктомии. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение таких состояний локальным введением анестетиков с глюкокортикоидами или НПВП в зону диско-радикулярного конфликта путем трансфораминальных или эпидуральных блокад или (при недостаточной по времени эффективности блокад) малоинвазивными методами - лазерной вапоризацией, холодно-плазменная аблацией. При консервативной терапии радикулопатий наблюдается типичная ситуация: через несколько дней или недель на фоне лечения (или даже без оного) боль исчезает, при этом грыжа остается прежних размеров и на прежнем месте. Возможность регресса корешковой боли при сохранности анатомического дефекта межпозвонкового диска (грыжи) может свидетельствовать против необходимости хирургического устранения данного дефекта (дискэктомии). Проспективные наблюдения за пациентами с компрессионной радикулопатией показывают достоверное уменьшение грыж (в 75%-100% случаев) и компрессии неврального содержимого (21-80%) через 14 месяцев даже при отсутствии терапии.

Если основным преимуществом хирургического подхода является более быстрое уменьшение или прекращение боли, то часто решение о проведении операции может зависеть от того, насколько плохо пациент чувствует себя, и как быстро он желает избавиться от боли. Кроме того, выбор операции может больше зависеть от финансовой и психологической ситуации, чем от хирургических показаний и сопутствующих заболеваний. Вынужденное ограничение функциональной активности для уменьшения болей при радикулопатии может повлиять на решение пациента о проведении операции. Также надо учитывать финансовые возможности для оплаты операции и потенциал поддержания занятости: консервативное лечение может задержать восстановление, что может снизить возможность заботиться о семье, зарабатывать на жизнь или выдерживать конкуренцию на работе. Медленное выздоровление - в течение 1-2 лет - может быть пагубным для социально-экономического положения пациента, его семьи, и привести к потере рабочего места – для таких пациентов хирургический вариант может оказаться предпочтительным, несмотря на риски осложнений. Современные нейрохирургические методы лечения радикулопатии характеризуются небольшими разрезами, минимальной кровопотерей; послеоперационное восстановление длится несколько недель по сравнению с несколькими месяцами, при открытых операциях. Однако, показано, что техника выполнения декомпрессии (открытая операция или микродискэктомия) не влияют на исход оперативного вмешательства.

Определение целесообразности оперативного лечения радикулопатии у пациента с грыжей межпозвоночного диска должно являться прерогативой невролога, но окончательное решение о тактике лечения все равно остается за больным. Немаловажным фактором для достижения положительного результата может быть желание пациента сделать блокаду или быть прооперированным, а так же его убежденность в отношении пользы данного метода лечения, при условии полной информированности со стороны лечащего врача. Если больным положительно воспринимаются более инвазивные методы лечения или если психосоциальные или экономические факторы требуют более быстрого восстановления, то рассмотрение хирургического лечения является оправданным.