Феномен тазовой боли глазами невролога 

Традиционно лечением тазовой боли занимаются гинекологи и урологи, но даже в развитых странах у большинства пациентов причины хронической тазовой боли (ХТБ) остаются не до конца выясненными. Для персонифицированного уточнения патогенеза ХТБ и подбора оптимальной терапии необходим мультидисциплинарный подход: органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие и приводит к перекрестной сенситизации структур периферической и центральной нервной системы, участвующих в регуляции деятельности органов таза и мышечно-суставного аппарата тазового пояса. Упорное безосновательное преувеличение роли инфекционных заболеваний в патогенезе тазовой боли приводит к выбору неправильной тактики лечения и, как следствие, хронизации заболевания. В настоящее время значительная роль в формировании ХТБ отводится дисплазии тазобедренных суставов и коксартрозу, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений с вторичными миофасциальными синдромами тазового дна и тоннельными невропатиями передней брюшной стенки и промежности, нередко встречаются наследственные каналопатии (проктодиния, вульводиния) и посттравматические кокцигодинии. Эти заболевания в большей степени относятся к компетенции неврологов, ортопедов и ревматологов, чем урологов, гинекологов и даже проктологов. Распространенность ХТБ и боли в нижней части спины, связанной с коксартрозом, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений и фасеточных суставов с возрастом увеличивается, являясь показателем старения организма. Концепция  базисной терапии такого рода ХТБ и боли в спине с использованием агрессивных инъекционных хондропротекторов, имеющих массу побочных эффектов и сомнительные механизмы действия при суставной патологии заменена на более мягкое и эффективное лечение таблетированными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия  (SYSADOA), содержащими глюкозамин и хондроитина сульфат. Вышеуказанные данные несомненно требуют дополнительного уточнения и критического переосмысления, однако, бесспорен тот факт, что участие невролога в лечении больных с тазовой болью и болью в спине значительно ускоряет и уточняет диагностику, а также оптимизирует лечение.

Боли в нижней части спины и промежности беспокоят по оценке разных авторов от 9 до 24% людей, снижая качество жизни, приводя к бесплодию [Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database //Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1999. – V.106. – P.1149-1155. Latthe P, Mignini L, Gray R, et al; Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006 Apr 1;332(7544):749-55. Daniels JP, Khan KS; Chronic pelvic pain in women. BMJ. 2010 Oct 5;341:c4834. doi: 10.1136/bmj.c4834.]. Традиционно лечением заболеваний этой области тела занимаются гинекологи и урологи при этом даже в развитых странах у большинства пациентов причины хронической тазовой боли (ХТБ) остаются невыясненными.

Для персонифицированного уточнения патогенеза ХТБ и подбора оптимальной терапии необходим мультидисциплинарный подход: органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Афферентные волокна, иннервирующие  нижний этаж брюшной стенки, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне D10 и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами D10—L2, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами S2—S5 и копчиковыми нервами. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга.

Иннервацию области таза можно разделить на 2 части: соматическую (которая обеспечивает чувствительность кожи, слизистых оболочек и некоторых внутренних структур тазовой области, а также моторную функцию поперечнополосатых мышц тазового дна) и вегетативную (которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур). Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы, как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по четыре группы ветвей: оболочечные, соединительные, передние и задние. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (L1-L5, S1-S5, Co1-Co2) образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение. В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (Th12, L1-L4) и крестцовое сплетение (L4-L5-Co1). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение, срамной нерв (S2-S4) и копчиковое сплетение (S4-Со1, Со2). Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Афферентные волокна, проходящие в S2—S5, образуют парасимпатическое нижнее подчревное (тазовое) сплетение, внутренностные тазовые нервы которого обеспечивают афферентную иннервацию нижнего сегмента матки, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмоидального отдела толстой кишки. Тазовое сплетение образовано ветвями крестцовых ганглиев и частью ветвей нижнего брыжеечного сплетения, расположено в виде пластинки между крестцом и задней стенкой мочевого пузыря. Состоит из следующих отделов:

1. передне-нижний отдел – иннервирует мочевой пузырь (пузырное сплетение), и предстательную железу (простатическое сплетение), семенные пузырьки и семявыносящий проток (семявыносящее сплетение), пещеристые тела (пещеристое сплетение) у мужчин:

2 . средний отдел – существует только у женщин, верхняя часть иннервирует матку и яичники, а нижняя – матку и влагалище (маточно-влагалищное сплетение) и пещеристые тела клитора (нервы каверн клитора);

3 . задний отдел – иннервирует прямую кишку ( среднее и нижнее прямокишечные сплетения). Они задерживают опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, активируют сокращение матки.

Симпатическая система обеспечивает большую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосальпинкс и широкую связку матки, мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Симпатические волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. Яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты D10—D12 спинного мозга. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. 1. 

Таблица 1. Вегетативная иннервация органов таза

Из представленного выше анализа иннервации тазовых органов видно, что органы малого таза и брюшной полости имеют перекрестную иннервацию, сенсорная афферентация от разных анатомических структур тазовой области поступает в одни сегменты спинного мозга. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов локализуются в ганглиях задних корешков, образуя синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающие боль, получают афферентацию также от периферических неноцицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли. Далее соматосенсорная болевая афферентация в составе передне-бокового пучка восходит по спино-таламическому и спино-ретикуло-таламическому путям к неспецифическим ядрам ретикулярной формации и таламуса, откуда широко проецируются в лимбическую систему и разные области коры. Диффузная и неспецифическая иннервация затрудняет локализацию висцеральной тазовой боли. Однако некоторые закономерности можно отметить, основываясь на характерных особенностях болевых ощущений при различных патологиях. Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как «трубно-яичниковый треугольник». Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральнее пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. Боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии. Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области. Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубоким, тупым и нечетко локализуется на брюшной стенке. Таким образом, поражение одних органов таза часто «имитирует» патологический процесс в других и приводит к перекрестной сенситизации структур периферической и центральной нервной системы, участвующих в регуляции деятельности органов таза и мышечно-суставного аппарата тазового пояса.

Вовлечение в патологический процесс мышц тазового дна и периферических нервов может происходить на различных этапах заболеваний тазовых органов и является неотъемлемой частью процесса хронизации тазовой боли. Миофасциальные синдромы тазового дна, возникающие за счет вышеописанной перекрестной сенситизации, встречаются у большинства пациентов с острой и хронической тазовой болью. В ряде случаев первичное заболевание органов таза благополучно регрессирует на фоне проводимой специфической терапии или спонтанно, а болевой синдром в области таза, вызванный вторичными изменениями мышц и периферических нервов тазовой области, сохраняется и даже усугубляется, «оторвавшись» от первопричины. Тем не менее, дифференциальная диагностика первопричины тазовой боли является совершенно необходимой для исключения потенциально угрожающих жизни состояний (табл. 2 и 3).

Наиболее опасными причинами тазовой боли («красными флажками») являются осложнения беременности, острые инфекционные и сосудистые процессы, а также злокачественные опухоли генитального и негенитального происхождения (табл.3). [Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. Ortiz D. Chronic Pelvic Pain in Women//Am Fam Physician. 2008 Jun 1;77(11):1535-1542.]

Таблица 3. «Красные флажки» - признаки серьезной патологии при тазовых болях:

(особое внимание следует уделить при дебюте боли старше 55 лет и младше 10 лет)

Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза в прямой и боковой проекции, проведение общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс, поражение спинного мозга и корешков, а также в сомнительных случаях - проведение МРТ поясничного отдела позвоночника и\или органов таза. При необходимости уточнения состояния костных структур в ряде случаев после проведения рентгенографии показана рентгеновская компьютерная томография и сцинтиграфия позвоночника. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень специфического антигена простаты, а при подозрении на метастатическое поражение – провести радиоизотопную сцинтиграфию костей.

 Бактериологическое исследование выделений половых органов в подавляющем большинстве случаев не имеет диагностической ценности при тазовой боли так, как в норме содержат сапрофитную условно-патогенную микрофлору. Упорное безосновательное преувеличение роли инфекционных заболеваний в патогенезе тазовой боли приводит к выбору неправильной тактики лечения и, как следствие, хронизации заболевания. В настоящее время значительная роль в формировании ХТБ отводится суставной патологии и миофасциальным синдромам, а также невропатиям передней брюшной стенки и тазового дна, значительно реже встречаются посттравматические кокцигодинии и наследственные канналопатии (проктодиния, вульводиния). Центральные механизмы сенситизации и дезингибиции, а также психологические факторы хронизации боли обсуждаются при болевых синдромах любой этиологии. Эти состояния в большей степени относятся к компетенции неврологов, ортопедов и ревматологов, чем урологов, гинекологов и проктологов. Тем не менее, клинические рекомендации по лечению ХТБ [Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 122-30.] традиционно разрабатываются гинекологами и урологами (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов по лечению ХТБ

Рекомендации класса А базируются на, как минимум, одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании; класса Б – на мультицентровых клинических исследованиях без рандомизации, класса С – на единичных нерандомизированных исследованиях.

 Блокады нервов передней брюшной стенки и тазовой области имеют невысокий 3 уровень доказательности при тазовой боли, основанный на единичных нерандомизированных исследованиях ввиду того, что невропатии тазовой области не очень часто встречаются, и еще реже правильно диагностируются. Именно поэтому организовать крупные рандомизированные исследования у этой категории больных не представляется возможным. Эффективность локальной инъекционной терапии тоннельных синдромов брюшной стенки и тазовой области зависит от нескольких факторов: точности диагностики поражения нерва, оптимального подбора препарата и правильной техники выполнения блокады.

К тоннельным синдромам тазового пояса относятся:

 1.парестетическая мералгия Рота-Бернгардта (L2-L3): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в тоннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др). Проявляется болями и чувствительными нарушениями на переднебоковой поверхности бедра, иногда сопровождающимися нарушением потоотделения и роста волос. Симптом Гольдберга положителен при пальпации паховой складки на 2-3 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости;

 2.синдром Гольдберга-Амеляра - компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-пахового нерва (L1) вследствие перерастяжения и компрессии нервов в межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала паховой грыжей или спаечным процессом после её удаления. Проявляется болевым синдромом в паховой зоне, иррадиирующим по верхне-внутренней поверхности бедра, усиливающимся при напряжении брюшной стенки, а так же эректильной дисфункцией у мужчин. Характерна семенящая походка с наклоном вперед, боль уменьшается при сгибании бедра с ротацией внутрь. При вовлечении в процесс подвздошно-подчревного нерва (Th12-L1) характерны боли в области крестцово-подвздошного сочленения. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы отходят от первого поясничного спинномозгового нерва, а иногда еще и от двенадцатого грудного. Подвздошно-подчревный нерв отдает мышечные ветви, латеральную кожную ветвь (иннервирует кожу латерального края ягодицы и верхнелатеральных отделов бедра) и переднюю кожную ветвь, которая проходит медиальнее передней верхней подвздошной ости и иннервирует кожу живота кверху от лобковой области. Подвздошно-паховый нерв идет почти параллельно паховому нерву, затем, покидая брюшную полость, входит в паховый канал и иннервирует кожу мошонки, полового члена и медиальной обла­сти бедра у мужчин, кожу больших половых губ и лобка у женщин. Оба нерва прободают поперечную и внутреннюю косую мышцы живота приблизи­тельно на 2 см медиальнее передней верхней под­вздошной ости. Бедренно-половой нерв (L1-L2) отдает бедренную ветвь, которая сопровождает бедренную артерию и обеспечивает чувствительность кожи под паховой связкой, и половую ветвь, которая входит в паховый канал и иннервирует кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин.

 Методика выполнения блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва. Инфильтрируют кожу в точке, которая находится на 2 см выше и медиальнее передней верхней подвздошной ости. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи до перфорации фасции, после чего веерооб­разно инъецируют 8-10 мл раствора анестетика, что обеспечивает блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Половую ветвь бедренно-полового нерва блокируют инъекцией 2-3 мл раствора анестетика латеральнее лобкового бугорка, бедренную ветвь — инфильтрацией под­кожной клетчатки ниже паховой связки. Осложнения. Возможны дискомфорт боль­ного и устойчивые парестезии при интраневраль-ной инъекции.

 3.синдром Мейджи-Лайона - тракционная невропатия бедренно-полового нерва (L1-L2) в месте его перегиба через крестцово-остистую связку или седалищную ость. Проявляется болями в аногенитальной и ягодичной области и на передневнутренней поверхности верхней трети бедра, усиливающимися при ходьбе, в положении сидя, при дефекации. Проба на растяжение крестцово-остистой связки (приведение согнутого бедра к противоположному плечу) провоцирует боль;

4.промежностная невралгия (S2-S4) или синдром велосипедиста - компрессия внутреннего срамного нерва в ишиоректальной ямке между седалищной костью и внутренней запирательной мышцей в канале д'Олкока. При одностороннем поражении характерны боли и чувствительные нарушения в промежности, усиливающиеся в положении стоя, эректильная дисфункция. При двустороннем поражении присоединяются нарушения функции наружных сфинктеров;

 5.синдром запирательного канала - компрессия запирательного нерва (L2-L4) в запирательном канале за счет фиброза, остефитов лонных костей, грыжи канала, травматического отека мягких тканей проявляется болями и чувствительными нарушениями на внутренней поверхности коленного сустава (феномен Хаушипа-Ромберга), спазмами или парезом приводящих мышц бедра;

Для оптимизации лечения тоннельных невропатий тазовой области необходимо выявить причину и механизмы возникновения компрессии, использовать комплексный подход к терапии. Основным направлением консервативного лечения и профилактики рецидивов тоннельных невропатий является этиотропная терапия, направленная на восстановление нарушенного метаболизма в поврежденном нерве при эндокринных, инфекционных и дизиммунных поражениях периферической нервной системы. Радикальным методом лечения тоннельных синдромов является оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении тканеи?, сдавливающих нерв, и в создании оптимальных условии? для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию, однако, при тазовых невропатиях оперативное лечение применяется крайне редко. Оптимальным способом купирования боли при тоннельных невропатиях тазовой области при наличии у врача необходимых манипуляционных навыков являются медикаментозные блокады - инъекции глюкокортикоидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв, являются методом патогенетического лечения тоннельных невропатий. 

По своему назначению блокады подразделяются на диагностические, прогностические и лечебные. С помощью диагностических блокад осуществляется уточнение диагноза «ex juvantibus». Цель прогностической блокады - обозначить границы эффективности лечения и дать временно почувствовать пациенту, что он будет испытывать после более инвазивной процедуры (высокочастотной денервации сустава или деструкции нерва) и сможет ли он переносить чувствительные и вегетативные нарушения, возникшие в результате данного воздействия.

 При проведении лечебных блокад используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмом их действия, с другой — этиопатогенетическими особенностями развития боли. Требования к препаратам для интервенционной терапии предъявляются по 3 основным характеристикам:

 Эффективность:

 -             быстрое наступление обезболивающего действия (в течение минут или часов)

 -             продолжительность обезболивающего действия

 -             доказанность эффективности применяемых препаратов в ходе рандомизированных клинических исследований по стандартам GCP

 Безопасность:

 -             отсутствие системных побочных эффектов, серьезно ухудшающих состояние здоровья пациента

 -             отсутствие локальной нейротоксичности, некроза ткани в месте введения

 Хорошая переносимость процедуры введения препарата (отсутствие непереносимого усиления боли во время и после блокады)

В лечении миофасциальных болевых синдромов можно обходиться даже без введения препаратов в пораженную мышцу – «сухая» пункция иглой в активные и латентные триггерные точки приводит к изменению микроциркуляции и биохимическим реакциям в мышце, способствующим уменьшению периферической сенситизации, снижению боли и напряжения [Dommerholt J. Dry needling - peripheral and central considerations. //J Man Manip Ther. 2011 Nov;19(4):223-7.]

 Применяемые для малоинвазивной терапии препараты делятся на две группы: основные (базовые) и дополнительные. В связи с быстрым наступлением обезболивающего действия в качестве базового средства для всех видов блокад (лечебных, диагностических или прогностических) наибольшее применение нашли местные анестетики. К сожалению, продолжительность действия местных анестетиков составляет несколько десятков минут, кроме того, они не обладают противовоспалительной, миорелаксирующей и противоотечной активностью, поэтому длительное лечебное действие при их использовании в большинстве случаев невозможно.

 К числу дополнительных препаратов, применяющихся для интервенционной терапии хронической тазовой боли, обусловленной миофасциальной и суставной патологией, а также тоннельными синдромами и радикулопатией, относятся гормональные средства (глюкокортикоиды), использование которых основано на их противовоспалительном, десенсибилизирующем и противоотечном действии как локально в тканях, так и системно в организме [Benyamin, R.M., Manchikanti L, Parr A.T., et al. The Effectiveness of Lumbar Interlaminar Epidural Injections in Managing Chronic Low Back and Lower Extremity Pain, Systematic Review - Рain Physician, 2012; Vol. 15 Issue 4;E363-404. Datta S., Everett C.R., Trescot A.M., et al: An updated systematic review of the diagnostic utility of selective nerve root blocks. //Pain Physician 2007; Vol10. (1): 113-128. Manchikanti L, Buenaventura R.M., Manchikanti, K. N. et al. - Effectiveness of Therapeutic Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections in Managing Lumbar Spinal Pain, Systematic Review. Рain Physician, 2012; Vol. 15 Issue 3, 2012;15;E199-E245.]. Наибольшая эффективность и длительность действия наблюдается при введении периартикулярно и в миофасциальные триггеры пролонгированного инъекционного двухкомпонентного глюкокортикоидного препарата Дипроспан. Входящая в состав Дипроспана быстрорастворимая соль бетаметазона натрия фосфат (2 мг), обеспечивает быстрое начало действия дипроспана через 20 - 40 мин после введения, а микрокристаллическая   депо – фракция бетамезона дипропионат (5 мг) пролонгирует действие препарата, то есть обеспечивает длительный (период полувыведения бетаметазона дипропионата составляет 10 дней) противовоспалительный и противоотечный эффект Дипроспана. Бетаметазон относится к синтетическим аналогам глюкокортикоидов — стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечников. Синтезированные производные обладают заметными преимуществами над природными гормональными соединениями: они в десятки раз активнее и для достижения сходного результата требуется меньшая доза. Причем противовоспалительная активность бетаметазона, как синтетического фторированного гормона, более сбалансирована по сравнению с нефторированными, а малая абсорбция при местном введении препарата означает уменьшение вероятности возникновения системных побочных проявлений. Именно из-за системного действия глюкокортикоиды необходимо с осторожностью применять у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, остеопорозом, заболеваниями ЖКТ, сердечной недостаточностью, сниженным иммунным статусом и при инфекционных заболеваниях. Частота возникновения и степень реакции организма на Дипроспан обусловлена длительностью применения, дозировкой, а также учетом цикличности биологических процессов в связи со сменой дня и ночи (циркадные ритмы). При однократном введении и коротких периодах лечения вероятность каких-либо побочных эффектов минимальна. Для обеспечения безболезненного введения дипроспан вводят, смешав с раствором анестетика (0,5 - 2% р-ра новокаина, 0,5 – 2% р-ра лидокаина или 1,25 – 7,5% ропивокаина) внутримышечно (в большинстве случаев начальная доза 1?2 мл), для местного и опосредованно системного воздействия — внутрикожно, в пораженные мягкие ткани, в виде внутри- и околосуставных инъекций, эпидурально (сакральным или фораминальным доступом), а также в футляры нервов (при тоннельных синдромах). Во избежание эмболий запрещается внутрисосудистое вливание – перед инъекцией препарата всегда проводится аспирационная проба: поршень шприца оттягивают назад; при появлении в шприце крови необходимо изменить положение иглы, чтобы исключить попадание микрокристаллической суспензии в артерию или вену. Поскольку действие Дипроспана носит длительный эффект, последующие введения осуществляют не чаще 1 раза в 2?4 недели. Не рекомендуется проводить более 4-х блокад в год Дипроспаном одной и той же анатомической структуры. Дозируется Дипроспан в зависимости от размеров очага воспаления и сопутствующих заболеваний больного. Для крупных суставов (крестцово-подвздошного сочленения) и мышц рекомендуется 0,5?1 мл раствора, для средних (лонного сочленения) — 0,5мл, для мелких (фасеточных суставов) достаточно 0,25? 0,5 мл. В тазобедренные суставы глюкокортикоиды не вводятся ввиду высокого риска асептического некроза. Инфекционные «красные флаги» тазовой боли являются противопоказанием для локальной инъекционной терапии глюкокортикоидами. При наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ, эндокринной и сердечно-сосудистой систем и в пожилом возрасте больного не желательно вводить более 0,5 мл Дипроспана, а после введения необходимо произвести коррекцию сахароснижающей и гипотензивной терапии. При наличии остеопении назначаются бифосфонаты. Несмотря на ограничения глюкокортикоиды являются наиболее распространенными (после анестетиков) препаратами для интервенционной терапии болевых синдромов, эффективность которых доказана в 45 рандомизированных исследованиях [Cohen S.P., Bicket M/C., Jamison D., Wilkinson I., Rathmell J.P. Epidural Steroids A Comprehensive, Evidence-Based Review //Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2013; Volume 38, Number 3, pp175-200.].

Распространенность ХТБ и боли в нижней части спины, связанной с коксартрозом, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений и фасеточных суставов с возрастом увеличивается, являясь показателем старения организма. [Kibsg?rd TJ1, R?ise O, Stuge B. BMC Pelvic joint fusion in patients with severe pelvic girdle pain - a prospective single-subject research design study. //Musculoskelet Disord. 2014 Mar 15;15:85. Cusi MF. Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfunction.// J Bodyw Mov Ther. 2010 Apr;14(2):152-61.   Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Sacroiliac joint pain.// J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65.]

Концепция базисной терапии ХТБ и боли в спине с использованием агрессивных инъекционных хондропротекторов, имеющих массу побочных эффектов и сомнительные механизмы действия при суставной патологии заменена на более мягкое и эффективное лечение таблетированными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия (SYSADOA). Многочисленные клинические исследования доказывают эффективность и безопасность таблетированного глюкозамина и хондроитина сульфата в лечении хронической боли в спине и суставных болей, достоверное снижение потребности в обезболивающих препаратах [Singh G., Alekseeva L., Alekseev V., Barinov A. et. al. Combination treatment with glucosamine-chondroitin sulfate reduces pain, disability and NSAID consumption in patients with chronic low back pain: final results from a large, community based, pilot, open prospective interventional study.// Annals of the Rheumatic Diseases, 2014, Vol 73 suppl 2, p 209. Алексеева Л.И., Баринов А.Н. Использование SYSADOA в патогенетическом лечении хронической боли в спине, связанной со спондилоартрозом. //Актуальные вопросы острой и хронической боли. Материалы региональной научно-практической конференции. Екатеринбург 2014, с. 8-10.], а единичные эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и снижении смертности от респираторных, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний у пожилых пациентов, постоянно принимающих глюкозамин.

Анализ литературных данных, а также наш собственный клинический опыт показывают, что что участие невролога в обследовании больных с тазовой болью значительно ускоряет и уточняет диагностику, а также оптимизирует терапию. При этом ни один из отдельно применяющихся методов интервенционного и неинтервенционного фармакологического, физического или психологического лечения пациентов с тазовой болью не может сравниться по своей эффективности с мультидисциплинарным подходом, когда все вышеуказанные способы терапии, назначенные вместе в одном комплексе, взаимно усиливаются: когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению, пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии, а методики лечебной физкультуры помогают восстановить нормальный двигательный стереотип, оптимизировать идеомоторику (измененную вследствие пластических процессов в нейроматриксе, приводящих к реорганизации сенсорной и моторной коры и подкорковых структур) и увеличить уровень повседневной активности (сниженный за счет кинезиофобии). [Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, Lapens?e L, Lea RH, Leyland NA, Martyn P, Shenassa H, Taenzer P, Abu-Rafea B; Chronic Pelvic Pain Working Group; SOGC. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain.//Obstet Gynaecol Can. 2005 Aug;27(8):781-826.]