Лечение боли в спине – хирургия или терапия?
Медицинский редактор МВ Александр Рылов обсуждает проблемы лечения боли с доцентом кафедры неврологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва) А. Н. БАРИНОВЫМ, кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ.
- Алексей Николаевич, что чаще всего вызывает боли в спине (БС)?
- Вопреки распространенному среди пациентов убеждению, в 90% случаев острую боль в спине вызывают неспецифические причины: воспаление мышц, связок и суставов позвоночника, а вовсе не остеохондроз, как полагали в конце прошлого тысячелетия. И грыжи межпозвоночных дисков, которые для многих пациентов звучат, как приговор к хирургическому лечению, могут вызывать БС не более, чем в 5% случаев. Оставшиеся 5% БС приходятся на так называемые «специфические» причины – переломы, инфекционные и ревматические поражения, опухоли структур позвоночника и заболевания внутренних органов: сердца, почек, поджелудочной железы и т.п. Это – потенциально опасные для жизни больного состояния, требующие оказания неотложной помощи в условиях специализированного стационара, их ещё называют «красные флажки».
- Причина боли определяет лечение?
Не совсем так. Специфические причины БС, конечно, требуют специфического лечения, направленого на первопричину заболевания: антибиотиков, бифосфонатов, гормональной или цитостатической терапии, а иногда и хирургии. А причина неспецифической БС кроется в неправильном образе жизни: гиподинамии, отсутствии гигиены движений, нарушенной идеомоторике. Такие пациенты в подавляющем большинстве случаев не требуют специального лечения – у половины боль проходит самопроизвольно в течение недели, еще четверть больных поправляются в течение месяца, но есть 20% пациентов, которые «застревают» в этом доброкачественном заболевании, не могут найти путь назад в состояние физического и душевного благополучия. Основная рекомендация для них – изменение образа жизни и регулярная лечебная физкультура (ЛФК).
- А какие лекарства и нелекарственные средства могут помочь ускорить выздоровление?
При острой неспецифической БС наибольшую доказательную базу, основанную на мета-анализе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. При хронической – к НПВП добавляются антидепрессанты. Мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия и паравертебральные блокады входят в клинические рекомендации при острой и при хронической БС, но уровень доказательности эффективности этих процедур не может быть высоким в связи с методологическими сложностями – невозможно подобрать адекватное плацебо для двойного слепого контроля. Есть сведения об эффективности при БС наружных средств, содержащих капсаицин, витаминов В1, В6 и В12 (Мильгамма), SYSADOA (глюкозамин- и хондроитин- сульфат). Основное условие полного выздоровления – сохранение физической активности. Постельный режим, ходунки и костыли при неспецифической БС лишь затягивают выздоровление, способствуют хронизации заболевания. Задача врача – объяснить больному доброкачественный характер его заболевания, устранить кинезиофобию (боязнь движений в позвоночнике) и побудить занять активную позицию в лечении и профилактике дальнейших обострений путем ЛФК.
- А в каких случаях применяется хирургическое лечение при БС?
Различают 2 типа оперативных вмешательств при БС:
1. денервация – малоинвазивное вмешательство временно (на 2-3 года) «выключающее» нерв, проводящий болевые импульсы от суставов позвоночника. Она применяется при неспецифической БС, когда блокады перестают действовать;
2. дискэктомия – удаление грыжи межпозвонкового диска при радикулопатии. Она может проводиться открытым доступом (под общим наркозом), но есть и малоинвазивные методики (лазерная вапоризация, холодноплазменная аблация, аннулопластика), которые применяются в случаях, когда грыжа не превышает 7мм и не секвестрирована.
- Алексей Николаевич, всегда ли нужно удалять грыжу?
Ни в коем случае! Подавляющее большинство межпозвоночных грыж бессимптомны и самостоятельно уменьшаются в размерах («рассасываются») за счёт активности иммунной системы организма (макрофагов). И никакие лекарственные средства и процедуры – ни фармакопунктура «хондропротекторами», ни «гомеопатия», ни «протеолитические» ферменты и прочая плацебо-терапия «помочь» в этом не могут. Нужно просто время и ЛФК. Но в 5% случаев БС распространяется в руку или ногу и сопровождается нарушением чувствительности в них, а иногда даже слабостью мышц. Вот тогда мы говорим о радикулопатии или диско-радикулярном конфликте, который необходимо для начала дифференцировать с миофасциальным или тоннельным синдромом (грамотный невролог легко сделает это), а затем попытаться справиться консервативным путём. Экстренная дискэктомия показана лишь в 2-х случаях: при тазовых нарушениях (недержании мочи и кала) и прогрессирующем парезе мышц, иннервируемых ущемленным грыжей корешком – это не более 1%. Ну и, конечно, оперативное лечение показано в тех случаях, когда мы диагностируем у больного «красные флажки» - нестабильный спондилолистез, опухоль и т.п.
- Много говорят о том, что в РФ лечение таких пациентов менее эффективно, чем в США или Израиле, потому что там все шире применяются малотравматичная эндоскопическая хирургия, а в нашей стране этот метод малодоступен.
- К сожалению, все не так просто. Современные нейрохирургические методы лечения радикулопатии характеризуются небольшими разрезами, минимальной кровопотерей; послеоперационное восстановление длится несколько недель по сравнению с несколькими месяцами, при открытых операциях. Однако, показано, что техника выполнения декомпрессии (открытая операция или микродискэктомия) не влияют на исход оперативного вмешательства. Во всем мире, как и в России, наблюдается избыточная и необоснованная хирургическая активность в лечении БС. В большинстве случаев используются «относительные показания» к проведению операций - это болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва. Гипердиагностика показаний к оперативному лечению радикулопатий в США приводит к полумиллиону операций ежегодно. Каждый десятый американец в течение жизни переносит дискэктомию. Но при этом у 20% оперированных пациентов БС сохраняются или усиливаются, несмотря на устранение анатомического дефекта (грыжи). В экономически менее развитых странах подобных операций делается значительно меньше, но частота неэффективных дискэктомий еще выше. В России в некоторых учреждениях она достигает 47%. Рецидив боли вскоре после анатомически успешной дискэктомии обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника». Он почти не поддается лечению, обрекая большинство больных на пожизненный прием аналгетиков в постоянно возрастающих дозах. Повторяю – речь идет о больных, которых можно было вылечить вообще без операции.
- А какие консервативные методы помогут избежать операции?
Прежде всего, при отсутствии парезов и тазовых расстройств необходимо адекватное обезболивание – это не только НПВП (которые, кстати, необходимо подбирать с учетом их проницаемости через гематоэнцефалический барьер), но и антиконвульсанты – карбамазапин, габапентиноиды (Габагамма), а так же нейротропные комплексы (Мильгамма), содержащие большие дозы витаминов В1, В6 и B12, которые используются не только для купирования боли, но и для восстановления проводимости по нерву. В случаях интенсивной некупируемой боли применяются опиоидные аналгетитки коротким курсом (что бы не вызвать наркотической зависимости у больного). При наличии у врача специальных навыков наиболее эффективным методом лечения аутоиммунного диско-радикулярного конфликта является локальное введение анестетика и глюкокортикоида (бетаметазона) трансфораминально или эпидурально. Эта манипуляция называется «блокада» и производится специальной длинной иглой в медучреждениях, оборудованных блоками интенсивной терапии (реанимации) для купирования возможных нежелательных явлений. В нашем университете проводится обучение технике локальной инъекционной терапии БС, радикулопатий и тоннельных невропатий с отработкой практических навыков на электронных муляжах, при этом организуются выездные мастер-классы во многих городах РФ, что позволяет надеяться на то, что методика малоинвазивного лечения БС постепенно станет общедоступной.
