14 ноября 2015 года в Москве состоялся 6 Всероссийский конгресс с международным участием «Управляй Болью» в рамках которого Академия Интервенционной Медицины провела симпозиум: «Боль в спине – назад в будущее». В первом выступлении «Эволюция парадигмы: вспомнить все» доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова Алексей Николаевич Баринов рассказал об изменении взглядов на причины боли и методы ее лечения с древности до современности.
Чтобы понять главные принципы врачевания в дохристианской Руси, стоит сказать, что болезнь считалась явлением магического порядка, а «врач» имеет тот же корень, что «ворожей» - так именовали лекаря, прибегавшего к колдовству. С точки зрения наших предков, болезней было всего двенадцать выглядели они как двенадцать разноцветных старух с крыльями летучих мышей, которые летали по миру и охотились на людей. Звали сестер «лихорадками» - «радующимися злу». У каждой из них было собственное имя: Трясея, Огнея, Знобея, Ледея, Гнетея, Ломея, Пухнея, Желтея, Глухнея, Корчея, Глядея и Невея. Какая в человека вцепится, то с ним и произойдет. Искусный врач, мог побороть любую из одиннадцати сестер но все в мире бессильно перед двенадцатой, старшей сестрой – мертвенно-бледной Невеей, которая, собственно говоря, является самой смертью. Злые пакости лечились травами, заговорами, баней и ношением оберегов. И в наши дни многие больные верят, что их исцелит ношение чудодейственных браслетов (нефритовых, бяньши и т.п.) и поясов из особой шерсти или с космическими дисками и другими псевдовысокотехнологическими амулетами. В традициях других стран для отвращения злых духов, проникших в здоровое тело и портящих его, лучший способ лечения – это напугать беса, измучить, сделать так, чтобы он сам из этого тела сбежал. Поэтому больного кормили и поили совершенными по своей гадостности зельями – считалось, что настоящее лекарство должно было быть исключительно тошнотворным, горьким и вонючим, а процедура лечения – максимально неприятной. Ну и, конечно, широко использовались процедуры ритуальных жертвоприношений: в самой большой лечебнице дохристианской эпохи Асклепионе, в городе Эпидавр больные после жертвоприношения отправлялись спать в Абатон (священное усыпалище), где им являлся бог врачевания Асклепий и либо сразу исцелял их, либо подсказывал путь к исцелению, который наутро трактовали жрецы, составляя программу лечения из арсенала имевшихся у них средств. После перехода от языческого мировоззрения к монотеистическим вероисповеданиям парадигма причин болезней изменилась, а методы лечения оставались прежними: диеты, рвотный камень и/или слабительное (в том числе и клизмы) и кровопускания продолжали оставаться основными методами врачевания.
По медицинским теориям того времени жизнь в организме человека поддерживается возбуждением. Слишком сильное или слишком слабое возбуждение ведет к болезни, которая вначале проявляется лишь в одном органе, а затем «симпатически» передается другим органам. Считалось, что без предшествующего страдания какого-либо органа общих болезней не бывает, а постольку, поскольку чаще всего поражается желудок и кишечник, то желудочно-кишечное воспаление является основной патологией. Поэтому в основе всякого лечебного процесса лежало промывание различных отделов желудочно-кишечного тракта рвотными и слабительными средствами. Gilbertus Anglicus, автор «Compendium Medicine» (1230г) рекомендовал клизмы, кровопускания и прижигание затылка и макушки. Особая роль отводилась введению лекарственных снадобий в прямую кишку. Самой популярной жидкостью, вводимой с помощью клистира, была теплая вода, но тем не менее, иногда использовались и различные чудодейственные снадобья, например, приготовленные из желчи голодного хряка или уксуса, проглотить которые было совершенно невозможно, поэтому вводимые ректально. Таким образом были открыты антипиретические и обезболивающие свойства отвара коры ивы, из которой A.Myers в 1876 году выделил действующее вещество – салицин. Однако, будучи весьма горьким, салицин долгое время не находил своего широкого потребителя вплоть до 1897 года, пока F.Hoffmann не улучшил его вкус путем ацетилирования. В наше время ацетилсалициловая кислота и ее производные являются основными обезболивающими препаратами, хотя в начале ХХ века предпочтение отдавалось препаратам опия и листьев коки.
Представление о полезности кровопусканий с детально разработанной техникой такого «лечения» достигло расцвета после XI века, когда кровопусканием стали врачевать любую хворь, особенно боли. В медицинском университете города Салерно был создан специальный «кодекс здоровья» (Regimensanitatis Salernitanum), считающийся «лучшим памятником тысячелетнего существования Салернской медицинской школы» в котором кровопускание стало практически единственным средством лечения всех болезней, вне зависимости ни от чего, тем более - от диагноза. В медицинских школах при госпиталях епископских кафедр (в Париже, Шартре, Лилле, Туре) составлялись рецептарии - руководства по кровопусканию, компедиумы (пособия для студентов) из античных сочинений, атласы точек кровопусканий. Обоснованием для кровопусканий являлась парадигма, что там, где болит, застоялась «дурная кровь» (некие токсины и дьявольские «мрачные настроения») и считалось, что больному эту «дурную кровь» надо выпустить: зло должно было выйти наружу. С XIII-го века все уже абсолютно уверены - только кровопускание лечит болезни, а всё остальное - происки дьявола. Кровопускание делилось врачами на два вида - деривативное и ревульсивное. Ревульсия предполагала, что кровь берется из области, наиболее отдаленной от пораженной зоны, а деривация - рядом с пораженной зоной. Придумывались все новые и новые инструменты для деривативных кровопусканий, их арсенал со временем стал очень внушительным, обрела второе дыхание техника, известная с давних пор - скарификация (нанесение шрамов на тело), для выпуска крови через многочисленные порезы, широко применялись пиявки. Противиться этому «научному методу» было невозможно - кровопускание считалось настолько авторитетным методом лечения, санкционированным самими Парацельсом и Галеном, что те немногие врачи, которые противились ему, получали статус шарлатанов и утрачивали всякую практику. Известны случаи, когда за неприменение кровопускания врачи подвергались даже уголовному преследованию, впрочем, повсеместно эта процедура выполнялась людьми без медицинского образования – цирюльниками, кузнецами, палачами, священнослужителями и т.п., унося жизней не меньше, чем войны и эпидемии. И в современном мире не утихает интерес к «магии крови», начиная от гирудотерапии, заканчивая плазмалифтингом и внутривенным «облучением», когда псевдонаучные методы используются без доказательной базы.
Наиболее распространенными методами лечения боли, пришедшими из глубины веков, можно назвать физические или мануальные воздействия на больной участок тела. Упоминания о мануальной терапии встречается у древних народов Средиземноморья, Индии, Центральной и Восточной Европы. Называя мануальное воздействие «рахитотерапия», один из основоположников европейской медицины – Гиппократ уже в V веке до нашей эры с ее помощью лечил заболевания позвоночника и внутренних органов. До нашего времени дошли приемы мануальной терапии и аппараты для вытяжения позвоночника, рекомендуемые Гиппократом в его трактате «О мышцах, костях и суставах». В дальнейшем предпринимались попытки механистически воспроизвести тракционную терапию: метод лечения заболеваний позвоночника подвешиванием доктора Льюиса Сейра в 1877 году и спинальный аппарат доктора Кларка в 1878 году не получили широкого признания и распространения. Да и современные аппараты для сухого и подводного вытяжения позвоночника не рекомендованы для лечения боли в спине из-за недоказанной эффективности и высокого риска осложнений.
Со второй половины XIX века мануальная терапия получает новое развитие и научное обоснование в учениях хиропрактов и остеопатов (от греч.хиро – рука, ос – кость). В 1882 г. Андре Стилл в г. Кирсквилле (США) основал первую медицинскую школу остеопатии, а Дэниэл Палмер в Айове открыл школу хиропрактики, которые, конкурируя между собой, составили новую парадигму лечения боли в спине в северной Америке. Во время 2-й Мировой войны американскими врачами приемам мануальной терапии были обучены европейские доктора, такие, как Карел Левит, а в послевоенные годы эта методике обучились и советские неврологи, которые своеобразно трактовали полученные знания. Основываясь на собственном научном и клиническом опыте, Яков Юрьевич Попелянский с соподвижниками создает новую и уникальную парадигму остеохондроза, которая для того времени была весьма прогрессивной: она вытеснила необоснованные представления об инфекционном генезе боли в спине и доказала абсурдность идеи лечения всех без разбора болевых синдромов антибактериальной терапией (пенициллином и солями висмута). Дальнейшее развитие методов рентгендиагностики и нейровизуализации доказало ошибочность парадигмы связи дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике с болевыми синдромами, а также о связи боли в спине с грыжей диска, однако, многие методы лечения боли, разработанные советскими вертеброневрологами, актуальны по сей день.
Далее слово взял доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Алексей Иванович Исайкин, рассказавший в своем докладе «Радикулопатия: реМИССИЯ невыполнима?» о современных взглядах на роль грыжи межпозвоночного диска в генезе боли в спине.
Корешковый синдром или радикулопатия (устаревшее название - радикулит, радикулоишемия) – это симптомокомплекс, возникающий в результате сдавления или раздражения спинномозговых корешков, включающий в себя болевой синдром в позвоночнике и\или в конечност, симптомы натяжения и дефицитарную неврологическую симптоматику в соответствующем пораженному корешку дерматоме и\или миотоме. Помимо радикулопатии, боль в спине и конечности может возникать при многочисленных миофасциальных синдромах, дисфункции фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, а также при тоннельных невропатиях, что требует дифференциальной диагностики. В настоящее время во всем мире, в том числе и в России наблюдается избыточная и необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине. Оптимизм нейрохирургов, основанный на клинической практике быстрого и эффективного обезболивания в результате хирургического вмешательства, приводит к широкому использованию «относительных показаний» к проведению оперативного лечения боли спине, среди которых основным является длительный или рецидивирующий болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва. Абсолютными показаниями для проведения оперативного лечения радикулопатии являются прогрессирующий парез иннервируемых пораженным корешком мышц конечности и тазовые нарушения, что встречается не более, чем у 1% больных.
Гипердиагностика показаний к оперативному лечению дискогенных радикулопатий в США приводит к полумиллиону дискэктомий ежегодно, что составляет 1 операцию на 600 жителей северной Америки в год, то есть в среднем каждый десятый гражданин США в течение жизни переносит дискэктомию, но при этом в 20% случаев болевой синдром у оперированных пациентов сохраняется или усиливается, несмотря на устранение анатомического дефекта. В экономически менее развитых странах показатели хирургической активности в среднем на душу населения значительно ниже, но при этом частота неэффективных дискэктомий по оценкам разных авторов выше и, например, в России в некоторых учреждениях она достигает 47%. Рецидив боли после анатомически успешной дискэктомии обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS – failed back surgery syndrome) или «постдискэктомический синдром» и крайне плохо поддается лечению, обрекая большинство больных на пожизненный прием аналгетиков (в том числе и наркотических) в постоянно возрастающих дозах. Отдалённые результаты хирургического лечения межпозвонковых грыж значительно уступают ближайшим. А через 2 года после операции число и длительность госпитализаций не отличается от дооперационной. По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства число обострений в год приближается к дооперационному. С плохим результатом оперативного вмешательства ассоциированы наличие у пациентов невропатической боли, тревожно-депрессивных расстройств. И, наконец, целесообразность дискэктомии становится весьма сомнительной в тех случаях, когда болевой синдром не связан с диско-радикулярным конфликтом и вообще никакого отношения к грыже межпозвоночного диска не имеет.
Бессимптомные грыжи межпозвонковых дисков встречаются во много раз чаще межпозвоночных грыж, вызывающих боль в спине, а точнее – в спине и конечности (радикулопатию). И размер здесь также не имеет значения! Главными определяющими факторами, обусловливающими наличие и характер болевого синдрома, являются:
- Выраженность аутоиммунной воспалительной реакции организма в ответ на компоненты пульпозного ядра, пролабировавшие через дефект фиброзного кольца.
- Направление, в котором пролабирует грыжа. Если грыжа направлена в тело позвонка (грыжа Шморля) или в центр позвоночного канала (центральная грыжа), то диско-радикулярный конфликт не возникнет. Боли в спине у таких пациентов будут, скорее всего, связаны со снижением высоты межпозвоночного диска, ухудшением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на фасеточные суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами. Только латеральные и фораминальные грыжи, вызывающие диско-радикулярный конфликт, обусловленный механическим повреждением корешка нерва и\или вторичным асептическим и дизиммунным воспалением, по-настоящему опасны в отношении развития радикулопатии
Заподозрить радикулопатию можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является «приговором» к дискэктомии. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение таких состояний с применением препаратов для терапии невропатической боли (Габагамма 900 – 1800 мг/сут) и локальным введением анестетиков с глюкокортикоидами в зону диско-радикулярного конфликта путем трансфораминальных или эпидуральных блокад или (при недостаточной по времени эффективности блокад) малоинвазивными методами - лазерной вапоризацией, холодно-плазменная аблацией. При консервативной терапии радикулопатий наблюдается типичная ситуация: через несколько дней или недель на фоне лечения (или даже без оного) боль исчезает, при этом грыжа остается прежних размеров и на прежнем месте. Возможность регресса корешковой боли при сохранности анатомического дефекта межпозвонкового диска (грыжи) может свидетельствовать против необходимости хирургического устранения данного дефекта (дискэктомии). Проспективные наблюдения за пациентами с компрессионной радикулопатией показывают достоверное уменьшение грыж и компрессии неврального содержимого даже при отсутствии терапии. Определение целесообразности оперативного лечения радикулопатии у пациента с грыжей межпозвоночного диска должно являться прерогативой невролога, но окончательное решение о тактике лечения все равно остается за больным. Немаловажным фактором для достижения положительного результата может быть желание пациента сделать блокаду или быть прооперированным, а так же его убежденность в отношении пользы данного метода лечения, при условии полной информированности со стороны лечащего врача. Если больным положительно воспринимаются более инвазивные методы лечения или если психосоциальные или экономические факторы требуют более быстрого восстановления, то рассмотрение хирургического лечения является оправданным.
В любом случае: и при оперативном, и при консервативном лечении радикулопатии для активации регенеративных процессов в периферических нервах используются нейротропные комплексы, содержащие большие дозы витаминов группы В (В1 В6, B12). Одновременное применение тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) влияет на стимуляцию аксоплазматической части транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки, например холина. Тиамин способствует ремиелинизации через активацию фосфолипазы-A, что усиливает гидролиз эфиров жирных кислот, кроме того посредством усиления энергообеспечения в форме АТФ поддерживает аксоплазматический транспорт, что особенно важно для восстановления трофической функции нерва при множественном аксоплазматическом сдавлении (МАС-синдроме). Пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков и сфингозина – структурного элемента мембраны нервного волокна и нейромедиаторов антиноцицептивной системы (серотонина, норадреналина). Цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Применение витамина В12 способствует не только ремиелинизации (за счёт активации реакции трансметилирования, обеспечивающей синтез фосфатидилхолина мембран нервных клеток), но и снижению интенсивности болевого синдрома, что связано с собственным антиноцицептивным действием высоких доз цианкобаламина. Таким образом, нейротропные компоненты мильгаммы улучшают скорость проведения нервного импульса, улучшают репаративные процессы в периферическом нерве. Анестетик лидокаин в составе мильгаммы предназначен для обеспечения безболезненности процедуры инъекции, что повышает комплаенс больных. Применяется схема лечения тоннельных невропатий, включающая курс из 10 внутримышечных инъекций мильгаммы с последующим переходом на драже мильгамма-композитум 3 раза в день в течение 2-8 недель (в зависимости от тяжести невропатии). В отличие от инъекционной формы мильгаммы, драже мильгамма-композитум не содержит В12, длительный приём которого сопряжен с рядом побочных эффектов (аллергизация организма, рост новообразований за счет гиперстимуляции кроветворения). Поэтому Мильгамма-композитум может применяться в течение нескольких месяцев. Имеются двойные слепые контролируемые исследования, свидетельствующие о целесообразности использования антиоксидантов - препаратов тиоктовой кислоты (например, Тиогамма 600 мг утром натощак за 30 минут до еды в течение 2 месяцев) в патогенетическом лечении чувствительных и двигательных расстройств у больных с радикулопатиями. Наивысшую доказательную базу антиоксиданты и витамины группы В имеют в лечении неврологических осложнений сахарного диабета и алкоголизма, но, тем не менее, их потенциал в лечении дискогенных радикулопатий требует дальнейшего изучения.
В конце симпозиума состоялся диалог экспертов в ходе которого А.Н.Баринов и А.И.Исайкин на клинических примерах убедительно доказали, что ни один из отдельно применяющихся методов хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения боли в спине не может сравниться по своей эффективности с мультидисциплинарным подходом, когда все вышеуказанные методы, назначенные вместе в одном комплексе, взаимно потенциируют друг друга. Внимание к «мелочам» при обследовании больных позволяет установить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод лечения, дабы избежать ненужных трат и осложнений.
