ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ 

на проведение интервенционной терапии

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя.

Данное информированное добровольное согласие пациента (законного представителя пациента) на проведение интервенционной терапии в области _______________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ с использованием препарата(ов)

(указывается область введения)

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается препарат и его доза)

является приложением к медицинской карте пациента __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается ФИО пациента и, при необходимости, ФИО законного представителя)

Абсолютное отсутствие риска развития осложнений не гарантировано. Любые манипуляции и воздействия при неблагоприятном стечении обстоятельств могут привести к нежелательным последствиям, вплоть до угрозы жизни пациента.

При проведении локальной лекарственной терапии, возможно возникновение следующих осложнений или дискомфорта:

• аллергические реакции на лекарственные препараты (не часто);
• зуд, боль, покраснение, кровоподтек, уплотнение в месте инъекции (не часто);
• инфицирование, некроз в области инъекции (очень редко);
• реакции на введение глюкокортикоидных препаратов:
  • кратковременное покраснение лица, сердцебиение, повышение артериального давления и уровня глюкозы (не часто);
  • синдром гиперкортицизма (возможно при применении чаще, чем раз в месяц) (редко);
  • при введении в сухожилие: атрофия и разрыв сухожилия (очень редко);
  • при подкожном введении кальцификация, атрофия или некроз жировой ткани (очень редко);
  • при введении в нерв возможна атрофия нерва (очень редко);
  • у женщин: дисменоррея (не часто), маточное кровотечение (очень редко);
• при использовании ботулинического токсина типа А (БТА), возможно возникновение следующих осложнений или побочных реакций:
  • локальные реакции: болезненность; локальное кровоизлияние (синяк); припухлость области укола. (не часто)
• общие побочные реакции (очень редко): аллергическая реакция на введение препарата, слабость в нескольких группах мышц (генерализованная, туловище, конечности), другие нарушения тонуса (гипертония/дистония), нарушения глотания, нарушения речи, судороги, нарушения мочеиспускания, косоглазие, повышенная потливость, нарушения сна, летаргия, повышенное слюнотечение, гриппоподобный синдром.
• и иные осложнения, в том числе связанные с индивидуальными особенностями организма.

Я,____________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество пациента полностью)}

года рождения, находясь на обследовании (лечении) у врача ________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

подтверждаю следующее:

Во время консультации Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов, о наследственности, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания и данной процедуре его лечения, а также цель, характер, ход и объем планируемого лечебно-диагностического вмешательства, возможные последствия и альтернативные методы лечения, связанные с ними риски, а также предполагаемые результаты данной процедуры и рекомендации после ее проведения.

Я уполномочиваю врачей выполнить любое дополнительное медицинское вмешательство, которое может понадобиться в целях лечения, а так же в связи с возникшими непредвиденными ситуациями.

Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врачей мною поняты и осознаны и что я имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенный мне план обследования и лечения.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения поняты и меня устраивают.

Я извещен(а) о том, что в случае появления ощущения дискомфорта, боли, иных проблем или вопросов, необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу, используя все доступные средства связи.

            Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным ст. 20 ФЗ РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю свое согласие на проведение интервенционной терапии.

Пациент (законный представитель) __________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя, паспортные данные законного представителя / реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Фамилия И.О., подпись лечащего врача и врача, производящего вмешательство, печать)

Дата: ____.____________.________